Blog de Justo García de Yébenes

Las guardias médicas

2011-12-30T13:30:00.000-08:00

¿Cuántos médicos, enfermeros, biólogos y otros profesionales sanitarios hay de guardia cada día en la comunidad de Madrid? Yo no lo se, pero en el Hospital Ramón y Cajal, uno de los mas importantes, pero solo uno de los alrededor de 30 hospitales públicos de esta comunidad, el número de personas de guardia es de cerca de 80 personas cada día. ¿Y cuanto nos cuestan esas guardias? Datos del año 2005 indicaban que la remuneración por guardias médicas para especialistas era en la CAM, de 12,8 €/hora, poco mas de 300 € por una guardia de 24 horas, una de las mas bajas de España, y una cantidad modesta, aunque me imagino que se habrá actualizado en los últimos años, si la guardia implicara una actividad continuada durante todo el periodo remunerado. De modo que a primera vista podría pensarse que las guardias médicas son una actividad muy poco costosa, que sería mejor no tocar.
Pero el asunto plantea una serie de preguntas inquietantes. La primera de ellas se refiere al impacto que las guardias tienen sobre la actividad profesional de quienes las realizan y a si la motivación de algunas de ellas obedece mas a un intento de compensar los sueldos del personal sanitario, mas que a una necesidad asistencial real. Durante mi periodo de formación en los Estados Unidos realicé una gran cantidad de guardias medicas, algunos meses 15 guardias, una cada dos días, durante los dos primeros años de mi residencia. Esas guardias se consideraban una actividad docente, necesaria para la formación del especialista, y no se cobraban. Pero dejaban de hacerse a partir del tercer año de residencia, cuando se suponía que el médico había adquirido experiencia suficiente en el manejo de los enfermos agudos. Al contrario, en nuestro programa de formación estaba terminantemente prohibido hacer guardias por dinero después del periodo obligatorio de su realización por aprendizaje. La realización de guardias por dinero, llamadas despectivamente "moon lighting" era un motivo de expulsión de la universidad
La segunda hace referencia a que el tiempo de guardias es muy importante, 24 horas cada sábado, domingo y festivo, y 17 horas el resto de los días, de modo que al final el tiempo a cubrir es de 140 horas a la semana, es decir, el equivalente al sueldo de 4 personas por cada guardia. Y si intentamos calcular el coste total podríamos estimar que por ejemplo para el Hospital Ramón y Cajal el coste semana de las guardias podría estar cerca (no se si por arriba o por abajo) de unos 2000 € por cada puesto de guardia a la semana, 200.000 € por las guardias de todo el hospital a la semana y 10 Millones de € por las guardias de todo el hospital al año. Cifra que podría multiplicarse por 15 o por 20 para calcular el coste de las guardias médicas en toda la comunidad al año.
La cifra de 150-200 millones de € al año en guardias médicas en la Comunidad Autónoma de Madrid parece muy impresionante. Importa saber si el tiempo de guardia es un tiempo de trabajo o solo de disponibilidad. O, por expresarlo con mayor claridad, qué porcentaje de ese tiempo de guardia dedica un médico a atender pacientes y qué porcentaje de tiempo dedican a otras actividades –comer, dormir, estudiar, relajarse, etc.,- en espera de que se requieran sus servicios. Yo he realizado guardias en las que he tenido que atender yo solo a mas de 100 pacientes en 24 horas –mi record personal está en 174 pacientes, el día 4 de julio de 1972, en los Estados Unidos- con lo que no tienes tiempo no solo de comer ni por supuesto dormir, sino ni siquiera de hacer pis –el día mencionado, cuando después de varias horas de trabajo agotador, salí del despacho de urgencias de mi hospital para ir al baño, me agarró por las solapas de la bata, un negro de mas de 2 metros y mas de 120 kilos, me preguntó que donde iba y le expliqué mi propia urgencia, me dijo “Hurry up, doc, my wife is waiting”.
Pero si no es asumible que un médico de guardia pueda asumir esa brutal carga asistencial, sobre todo si la guardia dura 24 horas, tampoco lo es que la actividad sea testimonial y que la guardia consista más en esperar en situación de disponibilidad que en ejercicio activo porque de esa forma se malgasta dinero público, del que tan escaso estamos. Y existen ejemplos en los que eso ocurre. Por ejemplo, en la CAM hay un buen número de hospitales que participan en programas de trasplante, en concreto en el año 2002, había 13 hospitales que realizaban trasplantes de riñón a una media de 25 por cada centro. Cifras recientes muestran que alguno de esos centro ha disminuido su actividad a menos de 10 intervenciones al año. ¿Es esto sostenible? Yo creo que no. Un equipo de guardia para trasplantes requiere varios profesionales y si estimamos que las guardias de cada uno de ellos puede costar entre 100.000 y 120.000 €/año, habría que concentrar las intervenciones en un número menor de centros, por ejemplo en 4 centros, que hicieran una media de 100 intervenciones al año. Esta concentración de procesos en menos centros no solo tendría un efecto positivo desde el punto de vista del ahorro sino también desde el punto de vista de la calidad asistencial. Está demostrado que para que un cierto acto médico complejo se realice con eficacia es necesario que el equipo que lo lleve a cabo lo realice con frecuencia, lo haya integrado en su rutina. La mayoría de los expertos coinciden en que un proceso médico complejo que realiza con una frecuencia menor a una vez a la semana entraña un riesgo excesivo por la inexperiencia del equipo de trabajo clínico.
El número de procesos que sería necesario concentrar y racionalizar es enorme y no se limita al área de trasplantes. A principios de esta década yo dirigía el servicio de Neurología de una institución de cuyo nombre no quiero acordarme y allí realizábamos extracción de órganos para trasplante. Los médicos y los técnicos que realizaban los electroencefalogramas necesarios para el diagnóstico de muerte cerebral disfrutaban del derecho adquirido antes de mi llegada de percibir un suplemento por estar localizados telefónicamente para la realización de esa prueba. El hospital pagaba una cantidad anual de 12 millones de pesetas que se repartían estos profesionales. Pero en número de pruebas que se realizaba era de 12 o 13 al año, la mayor parte de ellos en horario laboral, que no hubiera requerido ninguna compensación, de modo que cada electro-encefalo-grama nos costaba un millón de pesetas, que se repartían un médico y un técnico. Y eso ocurría al mismo tiempo que otras necesidades sanitarias se quedaban sin cubrir por falta de presupuesto.
Hay otros muchos ejemplos de guardias médicas cuya utilidad o redundancia deberían ser revisadas. Por ejemplo, ¿tiene sentido que haya un servicio de Neurocirugía preparado de forma permanente para resolver cualquier problema en la Fundación Jiménez Díaz y otro a 20 metros, en el Hospital Clínico de S. Carlos? Y la misma pregunta es válida incluso en hospitales situados a un poco más de distancia, unos pocos cientos de metros, como la Paz y el Ramón y Cajal. Y se extiende a la duplicación de servicios de utilización urgente entre estos hospitales. ¿Podemos mantener abiertas servicios de Tocología en todos los hospitales de la comunidad, para cumplir el prometido objetivo de que todas las mujeres den a luz en su pueblo, aunque esas unidades cuesten mucho dinero y tengan una rentabilidad escasa de una media de unos pocos partos diarios? ¿Necesitamos en Madrid, una ciudad con tres millones de personas mas unidades de ictus de las que hay en Paris, con el doble de habitantes, o podríamos organizarnos mejor seleccionando bien unos centros de referencia para las determinadas patologías? Y así un largo etcétera.
Las guardias médicas no solo tienen el coste directo del que hemos hablado mas arriba sino al menos un par de costes indirectos que de ninguna manera deben considerarse despreciables. Los representantes sindicales de los profesionales sanitarios han insistido mucho en la importancia del trabajo de los profesionales sanitarios y en la necesidad de que ese trabajo se realice en buenas condiciones físicas y psíquicas. Fruto de esa insistencia es que se ha conseguido que los profesionales no trabajen mas de 24 horas seguidas y ahora se libra el día siguiente a una guardia, no como cuando yo era un joven neurólogo que estábamos de guardia entre 10 y 15 días al mes, en los que dormíamos tan poco que en muchos hospitales no había habitaciones para los médicos de guardia, seguidos de jornadas de trabajo de 12 a 15 horas el día posterior y a veces de forma simultánea anterior a los días de guardia. Esto supone un gran avance, que mejora las condiciones de trabajo de los médicos y las garantías de buena atención de los pacientes pero tiene el problema de que cuesta dinero, mucho dinero, el equivalente a 1,4 sueldos de profesionales sanitarios por cada puesto de guardia médica. Esto implica que las libranzas post-guardia nos cuestan el equivalente al sueldo de unos 140 profesionales en el Hospital Ramón y Cajal, o el equivalente al sueldo de 1500 a 3000 profesionales en la Comunidad de Madrid. Y no solo eso, produce gran descoordinación de la asistencia y gastos administrativos ocasionales.
Imagínense que un cardiólogo experto en arritmias está de guardia seis días al mes, cuatro laborables, un sábado y un domingo. Ese profesional recibirá una compensación salarial por trabajo adicional de unos 1000-1200 € al mes. Además quedará libre de actividad asistencial, aunque recibirá el salario correspondiente durante 6 días al mes, incluso en el caso de que sus guardias hayan tenido lugar en días como el viernes o el sábado, que no preceden a día laborable y en los que, por tanto, no existe la justificación para la libranza que se esgrime con carácter general, de conseguir que el médico realice su actividad asistencial en condiciones óptimas. Que los médicos libren días laborales tiene el inconveniente de que hay que cancelar agendas de trabajo y visitas de pacientes. Eso produce molestias a los enfermos y nuevos gastos porque algún administrativo tiene que asumir el trabajo de anular las citas previas y dar citas nuevas.
¿Existe alguna manera de arreglar esto? Claro, además de la racionalización de las guardias que hemos propuesto mas arriba, otros países han resuelto de maneras aceptables. En muchos hospitales las guardias médicas se dividen en turnos de menos horas que permiten el descanso sin necesidad de libranzas posteriores ni los gastos y desórdenes que estos traen. Por ejemplo, después de la jornada de trabajo habitual, de 8 a 15 horas, un profesional puede continuar de guardia desde las 3 de la tarde hasta las 10 de la noche. A esa hora puede irse a casa, descansar, y estar listo para una nueva jornada de actividad normal al día siguiente. Otro compañero tomará la responsabilidad de la guardia a las 10 de la noche, después de haber tenido la oportunidad de dormir una estupenda siesta. Trabajará durante la noche, de 22 horas a 8 horas, de guardia y continuará su actividad normal de 8 a 15 horas, para después volver a casa y poder descansar.
Es posible que algunas de estas propuestas no sean perfectas pero entre esto y cobrar a los pacientes una determinada cantidad por acudir a urgencias no hay color.

El copago y el impago

2011-12-22T13:50:00.000-08:00

Esta mañana, en mi consulta, dos de mis quince pacientes previstos me han contado algo extraordinario. Les habíamos atendido previamente y, en su anterior visita, les pedimos que se realizaran algunas pruebas diagnósticas, entre ellas, una resonancia de cráneo. Acudieron al departamento correspondiente para solicitar una cita pero los administrativos que les atendieron les informaron de que no había posibilidades de que se realizaran esas pruebas en el hospital y que serían enviados a un centro privado. En este centro les informaron que las primeras citas para resonancia craneal para pacientes de la seguridad social se estaban dando para el mes de marzo. Solo había una posibilidad de que esas pruebas se realizaran con carácter inmediato, que los pacientes las abonaran personalmente, como si fueran pacientes privados. En ese caso se realizarían en menos de una semana.

Este es un ejemplo de por qué no es necesario el copago, tal como lo concebimos. ¿Para qué molestar a los ciudadanos pidiéndoles que paguen unos pocos euros por una visita médica cuando se puede producir una ahorro de recursos mucho mayor utilizando determinadas políticas que, de manera efectiva, consiguen que determinados recursos sanitarios no estén disponibles para la mayoría de la población o solo lo estén si afrontan el pago de esos servicios como si fueran privados?

Mi amigo Juan Fernández Urdanibia, jefe del servicio de Radiología del Hospital Ramón y Cajal hasta hace pocos meses, me decía hace un par de años que nuestro hospital enviaba a clínicas privadas unas 6000 resonancias al año. Eso supone una enorme cantidad de dinero, probablemente en el entorno de 1,5 millones de €. Y hemos estado así durante muchos años. Lo podríamos haber evitado hace mucho tiempo. Si hubiéramos comprado hace 10 años un equipo nuevo y hubieramos contratado dos radiólogos y dos técnicos, la suma de los sueldos mas los gastos de amortización del equipo, probablemente nos hubieran costado alrededor de una décima parte del dinero que transferíamos a los centros privados. Y hubiéramos tenido un aparato más y un mayor capital humano. Finalmente lo hemos hecho recientemente. Tenemos un aparato mas pero seguimos mandando pacientes a centros privados. Nosotros nos quedamos con los procesos médicos mas costosos y transferimos al sector privado los mas rentables. Así nos va.

Lamarck y las bellas abuelitas

2011-09-04T08:57:00.000-07:00

Hasta hace pocos años todos pensábamos que la herencia estaba determinada a partes iguales por los genes que las nuevas generaciones heredan de sus dos progenitores. Cada uno de nosotros tiene 46 cromosomas, 22 pares de cromosomas no sexuales más un cromosoma X, heredado de la madre y otro cromosoma Y, heredado del padre, en el caso de los niños varones, y dos cromosomas X, heredados uno del padre y otro de la madre, en el caso de las niñas. Según este patrón, la contribución genética de ambos progenitores al carácter de los descendientes era similar y si alguna diferencia había en la influencia de uno de ellos debía atribuirse más bien al diferente peso de los dos progenitores en relación con el proceso educativo de la descendencia.

La especie humana ha evolucionado en los aproximadamente 200.000 años que han transcurrido desde que una abuela nuestra bajó de un árbol en algún lugar cercano a donde los niños de Somalia se mueren ahora de hambre, y se puso a caminar sobre solo las dos piernas, dejando las manos libres para realizar tareas manipulativas. Y no parece arriesgado imaginar que ahora, cuando las máquinas nos liberan de tantas penosas tareas y obligaciones, los humanos podamos seguir evolucionando y desarrollando partes del cerebro que hasta ahora hemos tenido funcionando al ralentí.

La explicación tradicional del resultado neto de la evolución de las especies se basaba has fechas recientes en la aplicación de las leyes de Mendel y de Darwin. Las mutaciones se producen al azar y las consecuencias dependen de muchos factores, entre otros del medio ambiente. Si una mutación en los genes que controlan la pigmentación de la piel produce albinismo en ratones pardos esto puede tener consecuencias variables sobre la supervivencia de los mutantes. Si el terreno donde viven esos animales es pardo los ratones pardos se mimetizaran bien y pasarán desapercibidos para los predadores mientras que el búho se dará un festín de ratones albinos. A largo plazo eso conduce a la extinción de los albinos. Pero si baja la temperatura de la tierra y en ese terreno empieza a nevar mucho y el suelo permanece blanco durante la mayor parte del año los que sobrevivirán serán los albinos mientras los pardos serán aniquilados. De igual manera puede explicarse el color de las razas humanas. La gente que vive en zonas de gran exposición al sol sobrevive mejor si tiene la piel oscura, que permite una mejor defensa contra los rayos solares; pero entre los pobladores de la tierra que habitan las regiones alejadas del ecuador, donde la exposición al sol es escasa, sobrevivirán mejor los que tienen la piel clara porque aprovechan mejor el sol para producir vitamina D.
Todas las civilizaciones, aun sin conocer estas leyes genéticas, han impuesto normas, a veces brutales, en otros casos más sutiles, con el propósito de mejorar la especie. Los espartanos eliminaban a los recién nacidos deformes despeñándolos por el monte Liketos, los nazis esterilizaban o asesinaban a los enfermos mentales. Entre las prácticas de intervención genética más sutiles hay que incluir las relacionadas con la selección de los cónyuges. El judaísmo – y el cristianismo, que hereda su tradición- rechazaba el matrimonio con hermanos. Pero el matrimonio entre hermanos era obligado entre los hijos del faraón. Aún hoy en algunas cultura se fomenta el matrimonio entre familiares, en algunos países como la India o los países musulmanes. Decía el profesor Andrés Sánchez Cascos, el fundador de la genética clínica en España, que el matrimonio entre familiares refuerza los caracteres, los positivos y los negativos; mientras que el matrimonio entre personas no relacionada los diluye. De modo que si yo me caso con una prima mía el riesgo de que nuestros hijos desarrollen algunas enfermedades, para las que pueda existir una predisposición genética en la familia, aumenta. Pero si en nuestra familia hubiera una cierta predisposición para el arte, la música o las matemáticas, la probabilidad de que uno de nuestros hijos esté especialmente dotado para esa disciplina aumenta. En el contexto de las relaciones entre egipcios y judíos en la antigüedad tiene interés que el desarrollo normativo de los pueblos se realiza con carácter empírico, sin conocer las leyes genéticas, pero con el interés de defender los intereses de cada pueblo. Los egipcios, que son un pueblo mayoritario, no temen que la endogamia pueda eliminar a algunos candidatos al trono. Lo que les interesa es que el faraón sea un individuo con especiales aptitudes. Mientras que los hebreos, que son un pueblo minoritario, anatematizan el incesto porque lo que quieren es evitar la aparición de enfermedades que puedan disminuir aún más el tamaño de su población.
La genética clásica no explica por qué las madres tienen mayor influencia que los padres en el desarrollo de los hijos, incluso aunque ambos progenitores participen de forma igualitaria en su cuidado y educación. Pero en los últimos años se han descubierto varios mecanismos que podrían explicar esa mayor importancia de las madres. Estos son el imprinting, la herencia mitocondrial y la epigenética.
El imprinting es el fenómeno por el cual la prole adopta como “madre” al primer ser con el que se encuentra tras el nacimiento. Su importancia fue puesta de manifiesto por Lorenz en las aves, un género en el que los pollitos pueden encontraser de igual manera con el padre o con la madre en el momento de la eclosión del huevo. Como por razones biológicas en los mamíferos esta alternancia de los géneros no se da, el imprintint suele favorecer la influencia de las madres.

Las mitocondrias son los corpúsculos celulares en los que se produce la energía. En los mamíferos la mitad del ADN de los embriones procede del padre y la otra mitad de la madre, excepto en el caso de las mitocondrias, que se heredan solo de la madre. Durante el proceso de fecundación centenares de miles de espermatozoides –al menos eso ocurría hasta hace unos años, antes de que empezaran a darnos para comer todo tipo de porquerías, entre ellas carnes de animales engordados con hormonas, que están convirtiendo a nuestros hijos en azospérmicos- compiten un una loca carrera por ser el primero en alcanzar al óvulo y fecundarlo. El segundo que llegue será el primero que pierda. Los espermatozoides, en el último esfuerzo, para ser más rápidos se desprenden de las mitocondrias. De modo que el embrión solo cuenta con las mitocondrias de la madre y, podría decirse, la capacidad de producir energía en las células depende sobre todo de la de la madre.

La epigenética es el conjunto de cambios moleculares que afectan al ADN después de que las células del embrión se hayan formado. En las células en división el ADN se encuentra desplegado de tal manera que con facilidad se pueda realizar su división entre las células hijas y su duplicación subsiguiente. En las células que no se dividen el ADN se encuentra empaquetado en pequeños depósitos que están protegidos por unas proteínas que se llaman histonas. La unión entre ADN e histonas es variable en función de una serie de procesos de metilación y acetilación que pueden cambiar el grado de transcripción de las proteínas codificadas por los genes. El grado de metilación o acetilación puede cambiar la transcripción y los niveles celulares de una determinada proteína. Imaginemos que se trata de una proteína implicada en un proceso que se llama la potenciación a largo plazo, que juega un papel en la memoria; o de otra que funciona como un receptor de un neurotransmisor clave para la percepción de sonidos musicales. El grado de metilación o de acetilación podría cambiar los niveles de las proteínas mencionadas y, eventualmente, el grado de memoria o la capacidad de reconocimiento de notas musicales, lo que vulgarmente llamamos un buen oído.

Los cambios epigenéticos –metilación o acetilación- se pueden producir como consecuencia de múltiples productos químicos, alimentos e incluso como consecuencia de la conducta humana. Hace poco se ha visto que se puede desarrollar en determinadas ratitas jóvenes determinados aspectos de la memoria y que esas adquisiciones pueden transmitirse a la siguiente generación. Esta transmisión solo tiene lugar a través de las madres, no a través de los padres. Esto es revolucionario, hasta ahora no sabíamos que una cualidad adquirida por el entrenamiento pudiera transmitirse de forma hereditaria. Los principios teóricos sobre los que se basa la biología evolutiva son darwinianos. Las mutaciones se producen al azar y se transmiten a las generaciones siguientes con impacto imprevisible según el medio en que ocurran y las cualidades adquiridas durante la vida no son heredables. La epigenética ha reivindicado al denostado lamarkismo.

Jean Baptiste Lamarck fue un biólogo francés de finales del siglo XVIII y principios del XIX, quien postuló que las cualidades adquiridas podían transmitirse a la prole. Sus teorías fueron rechazadas en favor de las ya mencionadas de Charles Darwin en todo el mundo…en todo el mundo, salvo en la extinta Unión Soviética. Lamarck reinó en Rusia durante la segunda mitad del siglo XX bajo la protección de un científico muy influyente, y apoyado por el régimen, Lisenko, presidente de la Academia de Ciencias de la URSS y auténtico inquisidor general del régimen. Al régimen soviético, como a todos los mesianismos, le parecía muy deseable que la especie humana pudiera evolucionar en una dirección determinada como resultado de la voluntad y no como mero fruto del azar y en ese sentido las hipótesis científicas que apoyaban ese tipo de posturas lamarkistas fueron favorecidas en prejuicio de aquellas otras puramente darwinianas.

Ustedes me preguntarán cómo es posible que la ciencia no se atenga a datos objetivos en lugar de guiarse por prejuicios ideológicos. La verdad es que no sabemos por qué la ciencia es infiel a sus principios de objetividad pero es un hecho que en muchas ocasiones antepone ideología a la realidad. Y castiga a los discrepantes. A veces, simplemente, apartándoles del centro de la escena; en otros casos, como fue en el caso de los científicos discrepantes de la Unión Soviética, enviándoles a los campos de trabajo de Siberia. Es verdad que la enemistad con Lisenko no tenía las mismas repercusiones que el “odio teológico”, el que se tenían los rivales doctrinales de la iglesia católica, expresión insuperada e insuperable de la inquina humana, que por una menudencia doctrinal discrepante torturaban hasta la muerte y quemaban al rival intelectual, o le desenterraban para quemar sus restos, si no había habido la oportunidad de hacerlo en vida. Pero podía suponer el final de una carrera y una larga temporada de “descanso” en el bosque siberiano. Y, he aquí, que la epigenética viene a dar un punto de apoyo intelectual a Lisenko. De modo que hemos descubierto algunos mecanismos moleculares por los que podemos explicar por qué las mujeres pueden tener un papel más importante que los varones en la transmisión de caracteres a los hijos y algunos elementos que sugieren que caracteres adquiridos puedan ser heredados.

Es evidente que en esa transmisión matrilineal las madres deberían ser el elemento fundamental pero nuestra sociedad no está organizada de manera que las madres dispongan de muchas oportunidades para educar a sus hijos. No es poco que les críen y que se ocupen de todos elementos necesarios para su desarrollo. Muchas mujeres en edad de ser madres tienen que ocuparse de los hijos, de la casa, de la familia, de su relación de pareja, de su carrera profesional. No tienen tiempo de preocuparse de mejorar la especie, es bastante con lograr que sobreviva. Pero las abuelas si pueden hacerlo. Ya han perdido el acné juvenil y los ciclos menstruales y sus correspondientes alteraciones cíclicas del carácter; han redondeado su senos, vientres y caderas (fat is beatiful, when in proper places) pero están estupendas, tienen el humor y la ilusión necesarias y todo el tiempo del mundo.

Son esas bellas abuelitas, esas babushkas occidentales, las que van a conseguir que nuestros nietos sean más creativos y divertidos, más valientes y generosos; son las que van a enseñarles que el hombre puede ser el peor animal de rapiña, cuando tiene miedo, pero también el más heroico y altruista. Son las que pueden hacer que las generaciones futuras acaben con anticuallas asesinas tales como raza, religión o nacionalidad; las que pueden introducirles por los caminos de la hermandad universal, del arte y de la ciencia. Y así, poco a poco, generación a generación, conseguir una especie mejor. Gracias a las bellas abuelitas nuestros nietos volverán a subir al árbol…para coger la luna. ¡Vivan Lamarck y las bellas abuelitas!

Prolongar la juventud

2011-08-02T10:20:00.001-07:00

He estado hace unos días en El Escorial participando en uno de los cursos de verano de la Universidad Complutense de Madrid, en concreto, de un curso organizado por el Prof. Grisolía, titulado “Prolongar la juventud”, curso en el que la parte práctica podría haber consistido en la convivencia con el propio director del curso que se encuentra en un estado físico y mental envidiable. En el curso han impartido conferencias algunas de las mas brillantes personalidades de la medicina y de la ciencia de nuestro país, que han hablado del enfermar del corazón, de la formación de nuevas células en el cerebro de los adultos, del acortamiento de los telómeros y otros temas de gran interés. Han participado 25 alumnos, el máximo de lo posible, con gran diversidad de formación y de muy diferentes edades y actividades. Y el curso ha tenido lugar en el acostumbrado y feliz contexto de conciertos, representaciones teatrales y otros actos culturales que convierten la estancia veraniega en el Escorial en una actividad deliciosa. Escuchar, por ejemplo, un cuarteto de cuerda de Haydn en el hotel Felipe II, una de las sedes de los cursos, es como asistir a un sarao de música galante en un viejo sanatorio antituberculoso de la “Montaña Mágica”. Retrocede uno en el tiempo un siglo.

Mi conferencia estaba centrada en el envejecimiento del sistema nervioso y como diferenciarlo de la enfermedad. De entrada les dije a los alumnos que nada mas lejos de mi propósito que contribuir a que el lema del curso se consiga. “Prolongar la juventud” me parece una aberración. El cerebro del joven esta lleno de hormonas, de pasiones, de dudas e incertidumbres y el ser humano solo alcanza su plenitud cuando madura, solo alcanza la verdad cuando le faltan las fuerzas. Hegel dijo que “el búho de Minerva –los mediterráneos siempre hemos dicho que el ave de Minerva es la lechuza pero los alemanotes gustan de atribuir a la diosa pájaros mas aparentes- solo vuela al atardecer”, sugiriendo que la sabiduría solo se alcanza en la última parte de la vida. Dante escribió la Divina Comedia “nell mezzo de la vita”, pero la segunda parte del Quijote, la mejor, fue una obra póstuma, escrita por un hombre de 70 años durante el siglo XVII. Milton publicó “El paraíso perdido” con 62 años, una edad avanzada para un hombre de su tiempo. Kant escribió la “Critica de la razón pura” a los 57 años, Goethe publicó el “Fausto” a los 59, edades que para una persona del siglo XVIII no eran para andar con acné juvenil.

Pero sí es verdad que algunas actividades, entre otras el descubrimiento científico, son propias de la juventud. Einstein publicó la teoría de la relatividad con 26 años, Cajal hizo sus primeros descubrimientos importantes con menos de cuarenta años, y mi maestro, Arvid Carlsson, premio Nobel de Medicina del año 2000, que nació en el año 1923 hizo sus contribuciones mas fundamentales entre 1957 y 1959, es decir entre los 34 y los 36 años. Con su magnífica ironía sueca Arvid bromeaba: “La Academia sueca tardo 20 años en reconocer los méritos de Einstein y 40 en reconocer los míos. Eso quiere decir que mi contribución es dos veces mas difícil de entender que la de Einstein”.

De modo que el cerebro humano parece tener unas cualidades ideales para cierto tipo de actividades en una época de la vida y otras en otros momentos. La ciencia, que en buena medida es iconoclasta, es un tema adecuado para la dedicación de personas impetuosas, irreverentes, innovadoras, poco creyentes en los dogmas, y la cultura requiere el poso de la vida y el paso del tiempo. Y, la creación literaria, probablemente, el paso por el dolor.

Uno de mis objetivos era mostrar a los estudiantes las diferencias que hay entre los cambios que se producen en el envejecimiento normal –pérdida de memoria, un mejor control sobre las pasiones, mejor capacidad estratégica- de las que ocurren en las demencias –deterioro de todo tipo de funciones cognitivas –lenguaje, praxias, orientación, reconocimiento, ideación, control emocional, etc., además de la memoria.

Después pasamos a analizar las características clínicas de la enfermedad de Alzheimer, su enorme importancia social y económica, el tipo de lesiones cerebrales que produce, las proteínas que constituyen el núcleo fundamental de las lesiones patológicas y los mecanismos de producción de la enfermedad. Hablamos de que un pequeños porcentaje de pacientes, sobre todo aquellos en los que la enfermedad empieza pronto, antes de los 65 años, tienen formas familiares de la enfermedad, que se heredan de padres a hijos. Y que en la mayoría de los pacientes suele haber elementos de predisposición genética asociados a otros factores externos que modifican el riesgo de la enfermedad. Entre estos factores externos parece que disminuye el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer haber realizado estudios superiores, tener muchas relaciones sociales, mantenerse activo desde el punto de vista intelectual, hacer ejercicio físico, tomar una dieta mediterránea y mantener una vida familiar. De modo que tienen menos riesgo de enfermedad los que han hecho una carrera universitaria, los casados, los que toman una serie de medidas generales de protección como una dieta rica en verduras, legumbres y frutas. Por el contrario, aumenta el riesgo de enfermedad el asilamiento social, vivir solo, tener factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, aumento de los niveles de colesterol, la obesidad, etc.,). Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos ha sugerido que ver la televisión aumenta el riesgo de Alzheimer en una proporción que depende del número de horas que uno pasa en frente de la caja tonta. Cada hora diaria de televisión aumenta el riesgo 1,3 veces, es decir, según esos datos 3 horas de televisión doblan el riesgo de Alzheimer.

Un estudio determinante sobre el impacto de la educación sobre el riesgo de Alzheimer es el que se hizo en una serie de conventos de monjas carmelitas en Canadá. Estas monjas son ideales para estos estudios porque todas ellas se pasan la vida, desde que profesan, a los 18 años, en iguales condiciones de vida, con la misma alimentación, etc. En el momento de profesar a todas se les pide que escriban un breve texto, en dos frases, una explicando quienes son, de donde vienen y a que se dedican sus familiares, y la otra, relatando por qué se hacen monjas. Un grupo de estas monjas donó el cerebro para estudios histológicos. Pues resultó que el análisis de los textos escritos a los 18 años (la corrección ortográfica y sintáctica, la riqueza semántica, etc.,) se correlacionaba con la densidad de las lesiones tipo Alzheimer encontradas en el cerebro de mujeres que fallecían después de los 90 años. De modo que el dominio del lenguaje en la juventud (y probablemente otros elementos indicativos de cultura) tiene un efecto protector de las lesiones cerebrales tres cuartos de siglo mas tarde. Y existen algunos mecanismos que pueden explicar este sorprendente fenómeno.

Un tema de interés es si las operaciones quirúrgicas aumentan el riesgo de demencia y, en caso afirmativo, si ese problema se debe a complicaciones de la cirugía (pérdida de sangre, bajada de la tensión, posible hipoxia cerebral, etc.,) o a un efecto directo de los anestésicos, medicamentos muy potentes que actúan sobre el sistema nervioso central. Hace unos años Miguel Delibes escribió lo siguiente:

”El escritor Miguel Delibes murió el 21 de mayo de 1998 en una mesa de operaciones de la clínica de la Luz. Esto es, los últimos años no le han servido de nada. El balance de la intervención quirúrgica fue desfavorable. Perdí de todo: perdí hematíes, perdí memoria, perdí concentración…En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz de ordenar mi cerebro. La memoria me fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme. ¿Cómo abordar una novela y mantener vivos en mi imaginación, durante dos o tres años, personajes con su vida propia y sus propias características?¿Cómo profundizar en las ideas exigidas por un encargo de mediana entidad? Estaba acabado”.

La descripción es maravillosa, mucho mejor de lo que podría hacerlo un médico. Pero ¿cómo saber si hubo una complicación quirúrgica o si la anestesia, al actuar sobre el sistema nervioso, puso en marcha un proceso de carácter irreversible y progresivo? Les expliqué a los alumnos que nosotros habíamos probado el efecto de los anestésicos gaseosos, los preferidos por los anestesistas porque pueden controlar muy bien sus efectos y porque se eliminan muy rapidamente, y habíamos visto que en ratones modificados genéticamente a los que se les ha insertado uno de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer la anestesia produce trastornos de memoria, alteraciones cerebrales y muerte. Y que esos cambios pueden prevenirse con algunas sustancias químicas que están presentes en multitud de alimentos.

Al final los alumnos me preguntaron qué había que hacer para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, una de las enfermedades mas temidas por los humanos. Y les dije que era muy fácil. Lo resumo a continuación:

Escoger unos buenos padres, sobre todo la madre.
Desarrollar la mente sobre todo en los primeros años de vida. Si se puede completar una educación universitaria.
Vida social rica, incluyendo relación amorosa, actividades estimulantes.
Dieta mediterránea, ejercicio físico moderado.
Evitar hipertensión, diabetes, colesterol alto, obesidad, sedentarismo y televisión.

En definitiva, una buena vida.

Erik el Rojo

2011-08-01T09:06:00.000-07:00

Hablé con Erik por última vez durante la reunión de la Sociedad Española de Neurología de primavera de este año en Madrid, minutos después de que terminara el pequeño homenaje que la Sociedad le ofreció y de que él recogiera el regalo acreditativo de su nombramiento como miembro honorario. Erik había disminuido su presencia en esas reuniones, se manifestaba como alejado del mundo académico, y probablemente acudió a esta su última reunión, fatigado y cansado, condescendiente con las pamplinas formales de la Sociedad y con la idea de despedirse de sus muchos amigos.

Yo conocí a Erik hacia el año 68 cuando yo era estudiante de Medicina y rotaba en la Unidad de Neurología del Hospital Clínico de S. Carlos que dirigía Alberto Portera y él venía a visitarnos, de vez en cuando, desde Londres, donde Erik completaba su formación neurológica. Era deslumbrante, tenía un lenguaje diferente, una brillantez extraordinaria, unos conocimientos a los que nosotros no podíamos llegar.

Cuando yo terminé la carrera de Medicina, hice mi residencia de Neurología en la Fundación Jiménez Díaz y me marché a los Estados Unidos para completar mi formación. Al cabo de algún tiempo pude establecerme en Charlottesville, Virginia, cuya universidad, la primera universidad pública del país, fundada por Thomas Jefferson y situada en un entorno maravilloso, tenía uno de los mejores programas del país en lo que se refiere a Neurología y es la universidad que mas presidentes a dado a los Estados Unidos.

En el departamento de Neurología de la Universidad de Virginia trabajaba entonces un neurólogo español, Justiniano Fernández Campa, excelente neurólogo y maravillosa persona, que había realizado aportaciones científicas y médicas muy importantes, en relación con las enfermedades del músculo, que entonces se encontraban en un momento dulce de su desarrollo científico. Justiniano, además de su trabajo en la Universidad, ejercía de anfitrión y protector de cualquier españolito que asomase por Virginia, entre otros de nuestra familia. El estaba muy bien integrado en la sociedad americana, casado con Nancy, una mujer encantadora, que ejercía igualmente de embajadora honoraria y era padre de tres hijos que no hablaban ni palabra de castellano. Era muy estimado en su departamento, muy querido por sus pacientes, tenía una casa preciosa en el campo, a 10 minutos de la universidad y disponía de una posición económica y social a la que no podía aspirar ningún neurólogo en España. Pero, sin embargo, no descartaba volver a nuestro país si en algún momento se le brindaba una oportunidad razonable para desempeñar aquí su actividad.

A mediados de 1973 Justiniano pensó que esa oportunidad podría estar a su alcance. Tuvo conocimiento por contactos personales de que en Madrid se estaba construyendo un centro hospitalario de ámbito nacional, que iba a estar muy bien dotado desde el punto de vista económico y científico y que sería lo que ahora es el Hospital “Ramón y Cajal”, el primer hospital de la red hospitalaria del INSALUD que, en palabras de uno de sus promotores, el Dr. Sixto Obrador, Jefe del Departamento de Neurocirugía, “no iba a llevar el nombre de una virgen o de un falangista” sino de un científico.

Justiniano pensaba, desde mi punto de vista con buen criterio, que en aquellos momentos sería muy difícil encontrar un neurólogo español que pudiese igualar en prestigio, aportaciones científicas y relaciones internacionales. Se propuso pedir una plaza de Jefe del Servicio de Neurología y me pidió si yo quería acompañarle, como jefe de Sección, lo que yo acepté encantado. Con ese proyecto los dos solicitamos que se nos admitiera en la convocatoria de plazas y él envió una carta al Dr. Obrador ofreciendo sus servicios.

Algunos días más tarde Justiniano vino a verme completamente decepcionado. Había recibido una escueta y fría respuesta del Dr. Obrador en la que este le decía que el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal iba a ser el Dr. Erik Clavería y que si tenía interés en trabajar en aquel centro se pusiera a las órdenes del Dr. Clavería. Esa humillación iba mas allá de lo que podía tolerar el Dr. Campa, varios años mayor que Clavería y con indiscutible prestigio en los Estados Unidos. Él renunciaba a volver a España y mi proyecto quedó en suspenso.

En el año 1973 se abrió el hospital llamado entonces “1º de octubre” al que, durante la transición se le añadiría un 2 después del 1. Eric se incorporó al Servicio de Neurología, dirigido por Alberto Portera, de ese hospital. Pronto destacó entre los miembros de aquel servicio -la mayoría de ellos personalidades riquísimas no solo como expertos neurólogos sino en virtud de otras cualidades culturales y artísticas desarrolladas a nivel de excelencia- como el tutor preferido de los residentes y como el profesional preferido de los enfermos y los compañeros. Este reconocimiento no fue gratuito sino que trajo consigo, como no podía ser menos, algún recelo y alguna envidia.

En 1973 de puso en marcha en Londres el primer equipo de tomografía computarizada del cerebro, el famoso TAC, que iba a revolucionar la Neurología, permitiendo un diagnóstico relativamente fácil de al menos algunas enfermedades neurológicas, como tumores, hemorragias y otros procesos comunes. Eric se incorporó pronto al equipo que desarrolló esa herramienta en Inglaterra y eso le permitió incluirse en un grupo muy reducido de pioneros de la “nueva Neurología”. Al mismo tiempo, durante esta segunda etapa de Londres, Eric se involucró en las organizaciones democráticas que propugnaban un cambio de sistema político, llegando a desempeñar el papel de representante de la Junta Democrática en aquella ciudad. Eric, que había nacido en Upsala, Suecia, se hacía llamar “el rojo” aprovechando algunas ambigüedades como su nacimiento circunstancial en Escandinavia, su aspecto sonrosado, y sus afiliaciones políticas.

Este compromiso social le costó el puesto de trabajo de Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal, a pesar del decidido apoyo del Dr. Obrador, personalidad muy influyente del régimen, desde hacía dos décadas, quien se había ganado el respeto de los jerarcas del franquismo desde que sacó la bala alojada en el cerebro de un falangista, víctima de un disparo, realizado probablemente por un provocador de la policía o de sus propios compañeros, durante una de las primeras manifestaciones estudiantiles pro democracia, celebrada en la calle S. Bernardo, en Madrid, en el año 1956. El Dr. Clavería era un miembro destacado de junta democrática y los responsables de la Seguridad Social no iban a permitir que desempeñara un puesto de responsabilidad en un hospital que se consideraba el buque insignia del sistema sanitario. Sin embargo, mi solicitud siguió su curso y, en febrero de 1977, con el hospital todavía sin acabar, volé desde Suecia, donde yo me encontraba ampliando estudios, a Madrid a firmar mi contrato con el hospital Ramón y Cajal.

Ese mismo año se celebró una oposición para cubrir la plaza de Jefe de Servicio que sería finalmente ganada por Alberto Gimeno Álava. Gimeno era más de 10 años mayor que Clavería y por su formación y práctica clínica podía considerarse un neurólogo de otra generación. De formación francesa, fue uno de los pioneros heroicos de la Neurología, contribuyó a establecer esa disciplina como especialidad y realizó aportaciones importantes desde su vuelta de Paris hasta mediados de los años 70. Dirigió la unidad de Neurología de la Clínica Puerta de Hierro, desde su fundación hasta su traslado al Hospital Ramón y Cajal, y eso le permitió, en un momento en el que no había especialidades médicas en hospitales de lo que entonces llamábamos despectivamente “provincias”, a desarrollar y ejercer una enorme influencia. Gimeno recibía en consulta pacientes de todos los hospitales del país, formaba a la mayoría de los futuros neurólogos y tenía la capacidad, al terminar su formación, de colocarlos en puestos de responsabilidad de todos los hospitales que se estaban abriendo. Estaba en todos los tribunales de plazas de Neurología y tenía una gran accesibilidad a todos los escalones del poder y de la nomenclatura del INSALUD. Pero en 1977, Eric era el presente y el futuro y Gimeno era el pasado. Y el Hospital Ramón y Cajal apostó por el pasado.

Eric no pudo presentarse a esa oposición a la que solo concurrieron el propio Gimeno y un neurólogo español, veinte años mas joven, que acababa de terminar su residencia de Neurología en Canadá. Eric ha contado muchas veces que durante aquel verano observó una excesiva curiosidad por parte de algunos de sus compañeros de servicio, ex discípulos de Gimeno, sobre el momento y el lugar de sus vacaciones, y que la convocatoria de la oposición llegó a su domicilio de Madrid en un momento en el que ni él ni ningún miembro de su familia podían recibirla, de modo que no tuvo conocimiento del momento ni lugar del examen y no pudo presentarse.

De modo que en 1977 Eric continuaba como Jefe de Sección de Neurología en el Hospital 12 de octubre una responsabilidad que podría considerarse como de rango inferior a las que hubiera podido desempeñar. Eric se aplica a desempeñar ese trabajo desde el punto de vista de la excelencia tanto profesional como científica, una tarea que provoca algunos roces con otros compañeros menos exigentes y mas autocomplacientes. Por aquella época escuché por primera vez, de sus propios labios, una diferenciación conceptual a la que yo habría de llegar a dar una gran importancia, la diferenciación entre error médico y negligencia médica. El error es una opinión o decisión equivocada a la que se llega después de hacer todo lo razonable para resolver un problema; la negligencia es la actuación descuidada y poco profesional en la que el profesional sanitario no hace por el paciente todo lo que estaba en su mano. Eric tenía misericordia con aquellos que caían en el error no culposo pero carecía de piedad con los negligentes. No estaba dispuesto, por razones de corporativismo médico, a tolerar conductas impropias. Para mí esa contribución moral e intelectual fueron de gran importancia. A lo largo de mi vida profesional yo intenté aplicar esos mismos criterios y tengo que reconocer que hube de pagar por ello un alto precio. Es muy difícil trabajar en un hospital, mantener un alto nivel de autoexigencia, defender los intereses de los pacientes y la verdad científica, y no tener conflictos con los compañeros o con el sistema.

La situación se tensa progresivamente con el paso de los años. Eric vuelve a Londres por temporadas hasta que queda libre una plaza de igual rango jerárquico en Segovia. Eric consigue esa plaza en Segovia, adonde se traslada en lo que puede parecer un retroceso profesional, para crear, en un hospital comarcal que atiende a una población de 150.000 personas en toda la provincia, una de las unidades mas prestigiosas de Neurología del país, con programa de docencia y laboratorios de investigación incluidos, cuyo prestigio es tal que llega a arrebatarme a mi, que desempeño la Jefatura de Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid con prestigio de décadas, el concurso de colaboradores prestigiosos que vuelven de los mejores hospitales del extranjero después de realizar periodos de formación complementaria.

La actividad de Eric no se limita a la Neurología. Comprometido con la sanidad pública durante varios años trabaja como presidente de la Asociación para la defensa de la Sanidad Pública. Encabeza una coalición progresista independiente y es elegido alcalde de la Granja. En ese puesto va a realizar tareas extraordinarias como potenciar el festival de Segovia, atrayendo compañías de renombre internacional como la de Marcel Marceau y otros, que no se resisten al influjo de su personalidad. Vuelve a poner en marcha la fábrica de vidrio de la Granja, tan prestigiosa en otros tiempos. Levanta un proyecto de reconstrucción del patrimonio histórico y construye un grupo de viviendas sociales. Con la llegada del primer gobierno socialista Eric es nombrado director del FIS. Aprovecha esa oportunidad para poner en marcha la agencia de investigación bio-sanitaria más importante de España, gestionada con criterios modernos.

Durante los últimos meses Eric peleó contra un cáncer de pulmón. El sabía cual era el resultado de esa pelea y no se quiso auto-engañar ni engañar a nadie con falso optimismo y con la representación teatral de la farsa de “vamos a vencer al cáncer”. Cuando nos dimos un abrazo, el me dijo:

“Este es el final, me estoy muriendo”.

A lo que yo contesté:

“Si yo hubiera hecho la mitad de las cosas que has hecho tu no me importaría morirme".

No respondió. Sabía que yo llevaba razón y tenía la grandeza suficiente como para reconocerlo y para no solicitar una prórroga. Eric también sabía que los dioses llaman pronto a su lado a aquellos a quienes aman y dejan en la tierra durante largos periodos de tiempo a los que son mediocres y aburridos y no serían capaces de llevar el heroísmo, la sabiduría, el arte o la diversión al Olimpo. Eric murió a los pocos días, con 67 años.

De la reverencia al repudio de la Nomenclatura

2011-06-21T14:15:00.000-07:00

Ayer estuve en la manifestación del 19-J. Fue muy emocionante, la Castellana recuperó la función de lo que fue siempre, un río, solo que esta ocasión era un río de personas de todo tipo, jóvenes, maduros con niños, sesentones añorantes, como yo, e incluso mas mayores. La calle central bajaba llena de gente que desbordaba los parterres laterales con sus terrazas de verano abiertas, e incluso las calles laterales. El ambiente era estupendo: pancartas, slogans, música, gente que nos refrescaba a los participantes con pulverizadores de agua, etc.

Los organizadores pusieron un enorme esfuerzo en que la manifestación fuera pacífica y en aislar y suprimir cualquier brote de violencia. Hicieron bien. Durante la última semana se ha intentado desacreditar el movimiento poniendo de relevancia algunos brotes aislados de violencia (bloqueo del Parlamento Catalán, insultos a algunos políticos, etc.) que han tenido lugar en algunas ocasiones, pocas ocasiones, muchas menos de las que sería razonable esperar en un movimiento tan numeroso, tan espontáneo, en el que centenares de miles de personas, quizás millones de personas, han ocupado calles y plazas del país para decir que están hartos.

Digo que hacen bien los organizadores en poner todos los esfuerzos posibles para evitar por todos los medios posibles que este movimiento aparezca asociado a la violencia. Pero lo digo porque creo que evitar la violencia es mejor táctica que la contraria, no porque piense que la protesta deba ser un movimiento respetuoso del establishment, como algunos querrían, una especie de aventura hippy de unos pocos piraos que se limitan a pedir respetuosamente que les hagan un poco de caso, a recitar jaculatorias o mantras y a fumar canutos. Antes al contrario, este movimiento es o debería ser una revolución, y hacer triunfar una revolución verdadera no es un juego.

Al contrario, el movimiento tiene enemigos muy poderosos. Algunos de ellos ya se han opuesto, de momento de forma discreta, para no hacerse acreedores del rechazo popular; otros ahora le cortejan pero se opondrán en cuanto lleguen al convencimiento de que no pueden controlarlo. Si este movimiento triunfara pasaría por encima de los privilegios de una clase, a la que, como Solzhenitsyn, podríamos llamar “la Nomenklatura”, que incluye a mucha gente, a los líderes de los partidos políticos, a los miembros de la alta administración del Estado, las Autonomías, la Administración local, a los miembros de los consejos de administración de las grandes empresas, a los profesionales acaparadores de empleos, etc..

Lo que es evidente es el cambio de mentalidad de la población. Ayer se gritaba en la manifestación contra un banquero importante del país y los gritos e insultos parecían deberse mas a su condición de banquero que a cuestiones personales. Hace 25 años se investía doctor honoris causa por una universidad madrileña a otro banquero importante, que pocos meses después pasaría por la cárcel. Cruel ironía del destino, para muchos jóvenes de mi generación, que deseábamos libertad para los partidos políticos, la cárcel fue una especie de universidad. Hasta hace poco los políticos acudían a inauguraciones pre-electorales donde eran acogidos entre aplausos por una multitud mayor o menor de admiradores; ahora los reciben con protestas, con algún reproche, quizás incluso algún insulto. Nada extraordinario pero algo para ellos, acostumbrados al halago continuo, absolutamente inconcebible. Hemos pasado en apenas unos días de la reverencia al repudio de la nomenclatura.

Para las personas de mi generación es muy interesante lo que ha pasado con los partidos políticos. Muchos de nosotros, hace 35-40 años, asumimos riesgos personales importantes al reclamar la existencia de partidos políticos; y ahora entendemos que esos mismos partidos, por los que luchamos hace tiempo, tienen una gran responsabilidad en los males del país. ¿Cómo pueden haber cambiado tanto las cosas en tan poco tiempo? Hace unas décadas el partido político era una forma fundamental de organizarse libremente en la sociedad. Los partidos tenían una ideología, un corpus doctrinal, una militancia, una nomenclatura, un proyecto político y unos órganos de expresión. En el mundo global en el que nos movemos la ideología se ha ido perdiendo, la militancia se ha relajado, los órganos de expresión partidarios, básicamente periódicos, han sido sustituidos por grandes conglomerados de medios, sobre todo televisiones, que solo pueden estar bajo la influencia de los poderosos. En resumen, cada vez menos ideología y cada vez mas nomenclatura.

En estas ha aparecido Internet. La imprenta permitió el protestantismo porque, si podemos imprimir biblias a coste asequible y leerlas cada uno de nosotros ¿para qué necesitamos de un clérigo que nos las explique? Los periódicos, “órganos de expresión”, fomentaron el poder de los partidos durante los últimos dos siglos. Pero ahora tenemos herramientas que nos permiten difundir información a redes sociales de millones de personas en segundos. En esas circunstancias, si podemos ponernos en contacto con grandes masas de población ¿para qué necesitamos herramientas vicarias mas ineficaces y que parecen comportarse como defensoras de los intereses de una nueva clase, la clase política?. Antes había clases sociales privilegiadas como la aristocracia y el clero. Ahora el clero continúa con sus privilegios pero han surgido nuevas clases privilegiadas: la clase política, la clase los grandes gestores, etc.

Una persona tan estimable como el señor Jauregui, Ministro de la Presidencia, por quien yo tengo una gran consideración, se preguntaba, sorprendido, hace días qué legitimidad podría tener una asamblea de varios miles de ciudadanos de Cataluña para reprobar a unos representantes que habían sido elegidos por 3.200.000 personas. Yo creo que es un planteamiento erróneo. En primer lugar porque la legitimidad de una reclamación no procede del número de sujetos que la hagan sino del fundamento que tenga. Pero, en segundo lugar, porque los números que cita deben ser manejados con exquisita pulcritud. A decir verdad ningún representante político de Cataluña fue votado por 3.200.000 ciudadanos. El partido vencedor, CiU, obtuvo un total de 1.206.000 votos, de un total de 3.134.000 votos emitidos, y de un censo de 5.227.000 personas del censo. Eso quiere decir que el partido ganador, en este caso que gobierna, fue elegido por un 23% de los miembros del censo; es decir, votado afirmativamente, contando con la aprobación explícita, de menos de uno de cada cuatro ciudadanos de Cataluña. Artificios de la democracia, nada parecido a la democracia ateniense en la que cualquier decisión requería ser aprobada por al menos la mitad mas uno de los 501 votantes. Ahora pueden gobernarnos sin el apoyo explícito de 3 de cada 4 ciudadanos.

Otros políticos menos pudorosos han dicho claramente que hay que acabar con las manifestaciones, que la verdadera democracia consiste en votar en las urnas solo una vez cada cuatro años. Es muy sorprendente. El congreso de los Estados Unidos, la democracia mas antigua de Occidente, se llama literalmente “la casa de los representantes”. Los congresistas son –no es poco-representantes de los ciudadanos, pero solo representantes de los ciudadanos. En un país tan grande como Estados Unidos, a finales del siglo XVIII, los ciudadanos solo podían expresar sus preferencias a través de la representación. No era, no podía ser, como en la Atenas del siglo IV antes de Cristo, donde los ciudadanos votaban directamente si Socrates era culpable o inocente o si Albicíades debía ser enviado o no al destierro; ni como los cantones suizos de este siglo, donde muchas cosas se deciden por referendum popular. Pero ahora, con las nuevas herramientas de comunicación social disponibles, pretender que la participación de los ciudadanos en la sociedad deba limitarse a introducir en una urna la papeleta electoral que menos les disguste es, simplemente, inaceptable. Y justificar que personas elegidas con tan poco apoyo gocen de privilegios injustificables de acuerdo a sus méritos y capacidades y gobiernen desde la arrogancia es inimaginable.

Debemos continuar así, actuando con respeto, pero con rotundidad, expresando nuestra protesta, con respeto, pero con claridad. Lo del respeto me recuerda la célebre escena de “El alcalde de Zalamea” cuando Crespo detiene a D.Alvaro, después de suplicarle en vano que se case con su hija Isabel, a quien el capitán había violado, y D. Alvaro exige, por su condición de militar, ser tratado con respeto:

“Con respeto le llevad
a las casas, en efeto,
del concejo, y con respeto
un par de grillos le echad,
y una cadena, y tened,
con respeto, gran cuidado
que no hable a ningún soldado.
Y a todos también poned
en la cárcel, que es razón,
y aparte, porque después,
con respeto, a todos tres
les tomen la confesión.”

“Y aquí, para entre los dos,
si hallo harto paño, en efeto,
con muchísimo respeto
os he de ahorcar, ¡juro a Dios!”

Pues eso, con muchísimo respeto, hay que pasar de la reverencia al repudio; con muchísimo respeto hay que poner en marcha iniciativas parlamentarias o legislativas populares que eliminen la corrupción, los privilegios y el despotismo; con muchísimo respeto hay que poner en marcha iniciativas económicas que se escapan al capitalismo; y con muchísimo respeto hay que boicotear y llevar a la quiebra a alguna gran compañía o alguna gran institución que se distinga por su prácticas antisociales.

Majos, Chulapas y Publicaciones

2010-12-12T11:57:00.000-08:00

Las oposiciones para cubrir plazas de médicos en la Comunidad de Madrid han seguido su curso inexorable. En el caso de mi especialidad, la Neurología, seis caballeros neurólogos, entrados todos en años y algunos en carnes, y una encantadora dama, abogada, y experta en gestión, que actúa como secretaria, nos hemos pasado casi todas las tardes de los martes y los miércoles, de 3 a 9 horas, escuchando la lectura de los ejercicios de los 116 opositores que decidieron continuar con su actuación hasta el final. Alguno de ellos nos ha dado citas bibliográficas completas, con fechas y páginas incluidas, de trabajos recientes publicados, relacionados con el tema propuesto, como si esos candidatos dispusieran de una memoria mucho mas potente de lo que los pobres neurólogos examinadores podríamos imaginar o, en defecto de la primera, de acceso privilegiado a los casos problema. Nos han dicho que al final del proceso nos van a abonar dietas, 42 € por tarde, 7 € por hora de escucha repetitiva de los supuestos clínicos, de las trayectorias profesionales y de las ilusiones y esperanzas de todos ellos. Si tenemos en consideración que la mayoría de los miembros del tribunal somos o hemos sido, catedráticos, jefes de servicio de nuestra especialidad, presidentes de la sociedad española de Neurología y uno de nosotros premio Rey Jaime I de Medicina, la tarifa de 7 € por hora me parece un ejemplo a seguir en las horas extras de los controladores.

Pero el tema de esta entrada no es hablar del caos aéreo que hemos sufrido la semana pasada sino de los criterios de evaluación de los méritos. Los Premios Rey Jaime I, que son los mas importantes premios de investigación en España, con una dotación actual de 100.000 €, se conceden por tribunales de 12 personas, integrados por expertos en el área respectiva de competencia, de diversa procedencia, muchos de ellos de otros países, en general con dos o tres premios Nobel del área correspondiente, por cada tribunal. Esta composición de los jurados garantiza un cierto grado de decencia (el premio puede no darse al más cualificado, según el criterio de cada uno, pero con seguridad que va a recaer en una persona que pueda ostentarlo con dignidad) y de experiencia. El tribunal solicita del candidato un resumen de su actividad profesional en el que deben subrayarse los aspectos más reseñables de la misma y el envío de las 10 publicaciones mas importantes. Esas publicaciones son leídas por el jurado y analizadas en detalle. El tribunal valora la importancia de esas publicaciones: su originalidad, su impacto, la capacidad de abrir nuevos campos, la de lanzar nuevos conceptos o paradigmas, la de abrir nuevos procesos industriales. No importa que los candidatos (puede haber mas de 20 candidatos a cada premio) hayan publicado varios centenares de trabajos mas. Lo importante es lo importante.

Pues, aunque cueste creerlo, el tribunal de la OPE de Neurología está evaluando a los candidatos no según la calidad de sus trabajos sino en función del número de los mismos. Me explico. La normativa de la convocatoria publicada en el Boletín Oficial de la Comunidad Autónoma de Madrid establece que las publicaciones se dividen en tres categorías, valoradas con puntuación decreciente, de revistas internacionales, nacionales y de Madrid (sic). De entrada esto parece un premio al casticismo, quizás explicable por celebrarse este año el centenario de la Gran Vía. Las publicaciones realizadas en revista locales de Madrid puntúan pero no lo hacen las aparecidas en las de Barcelona, Valencia, Sevilla, Málaga, Zaragoza, ni aún incluso, Bilbao. Ese “madrileñismo postinero” podría originar que los candidatos vencedores se autoproclamaran sus posiciones de preferencia a los sones de “Yo soy el rata primero”, …”Y yo el segundo”…”Y yo el tercero”… etc. Si deseábamos promocionar el patriotismo de chulapos y maja ¿por qué, en lugar de proponerles como casos clínicos un infarto cerebral, una trombosis de senos venosos y una degeneración cortico-basal no les pedimos que se bailaran un chotis? El problema mas grave de las autonomías no es que nos arruinen, sobre lo que caben pocas dudas, sino que nos van convertir en unos palurdos.

Pero lo mas extraordinario que ha hecho el tribunal ha sido la categorización de revistas en nacionales e internacionales. Esta distinción tiene mas problemas de los que en una primera mirada muestra. Mucha gente entiende que revistas nacionales son las que se publican en España e internacionales las que se imprimen en otros países. Si seguimos ese criterio y damos mas valor a las segundas estamos cometiendo un claro atropello porque hay revistas médicas publicadas en muchos países europeos, americanos y de otros continentes, cuya calidad es mucho peor que la de la media de las españolas. Otra forma de categorizarlas es considerar como internacionales a las que se publican en inglés y como nacionales a las que se publican en castellano. También esto plantea problemas, primero porque muchos países no angloparlante publican revistas horribles en inglés y segundo porque ¿como categorizar con nacionales a revistas publicadas en castellano en Méjico, Argentina, Ecuador u otros países hispanohablantes.

Existe un tercer criterio que, según el criterio de la mayoría del tribunal, es el que propone la convocatoria. Revistas internacionales son aquellas recogidas en bases de datos internacionales, con independencia del país o la lengua en la que se publiquen. Según ese criterio publicar una trabajo en el New England Journal of Medicine, o en Lancet, revistas que cuentas con cientos de miles de subscriptores y que están en las bibliotecas médicas del todo el mundo, tiene la misma importancia que publicarlo en castellano en Medicina Clinica o en la Revista Clínica Española, que tienen un ambito local y se publican en castellano. Y lo mismo ocurre con Neurology, Annals in Neurology o Lancet Neurology comparadas con Neurología o la Revista Española de Neurología. Yo opino que esto es estúpido y creo que la mayoría del tribunal comparte ese juicio. Pero los tribunales no están para interpretar las reglas del juego sino solo para aplicarlas.

La magnitud de este disparate solo puede comprenderse si se tiene en cuenta que la ciencia es hoy, nos guste o nos pese, una actividad de carácter internacional que se expresa en una lengua única: el inglés científico o, como algunos dicen, el mal inglés. Y las revistas en castellano pueden considerarse como publicaciones clandestinas que no lee nadie. Mas aún, el problema de las publicaciones en castellano es que los autores de ellas ejercen una especie de autocensura de facto pues solo remiten a las revistas españolas aquellos trabajos que consideran que no van a ser aceptados en las otras. De modo que nosotros premiamos aquello que los propios autores consideran indigno de publicación internacional.

Para examinar con rigor las aportaciones científicas de un médico es necesario que se cumplan dos requisitos. En primer lugar hay que leérselas; en segundo término es necesario que los evaluadores tengan capacidad para interpretarlas y ecuanimidad y magnanimidad (literalmente igualdad y grandeza de alma) para valorarlas. Aquí no se ha hecho con rigor sino con jacobinismo e hipocresía. El disparate es tan grande que tengo la esperanza de que alguien impugne todo el proceso.

El turismo científico

2010-12-05T02:41:00.000-08:00

Una de mis lectoras, Milagros, la amantísima esposa de uno de mis queridos compañeros de trabajo, se ha quejado de la discontinuidad reciente de mis exabruptos. El rabino Akiba, la mas grande autoridad religiosa judía de los primeros siglos después de Cristo, cuando estaba cautivo en Roma, escribió a su discípulo favorito Ben Yosai: “Por mucho que quiera mamar la ternera, mas es lo que la vaca ansía darle”. Estar en el tribunal de una OPE durante meses no solo acaba con el tiempo de cualquiera de nosotros sino también con su capacidad de escribir dos frases seguidas coherentes. Pero teniendo en cuenta que Milagros constituyen casi la mitad de mi audiencia, voy a intentar ser mas constante.

Acabo de recibir una carta colectiva de los ministros Garmendia y Sebastian que merece ser comentada y voy a aproveche la quietud obligada de una bronquitis para incorporarla a este cuaderno. Dicen los ministros de Investigación y Ciencia y de Industria y Turismo que España es una potencia científica y turística y que ambas cosas pueden mezclarse y que una de nuestras tareas sería combinar ambos asuntos, atraer grandes congresos a España y fomentar “el turismo científico” (sic) en nuestro país.

A los científicos nos han dicho de todo. Cuando yo empezaba mi carrera profesional el mensaje mas potente que recibíamos es que la ciencia es un ejercicio para misántropos, hombres y mujeres que sometemos a nuestras familias y amigos a penurias y hasta miserias sin cuento porque hemos renunciado a los placeres mundanos y nuestra única diversión es la búsqueda de la verdad y del saber. Recuerdo mis primeras estancias en los Estados Unidos durante las que me sorprendió que los salarios que pagaban las mejores universidades eran muy inferiores a los de las más mediocres porque si “uno trabajaba en un centro de excelencia no necesitaba otras compensaciones”.

El placer del descubrimiento científico era tan grande que había que poseerlo en exclusividad y gozarlo en secreto igual que el disfrute de un amor prohibido. Publicar ¿para qué? Nadie ponía en cuestión la necesidad de difundir resultados cuyas repercusiones sobre la salud eran fundamentales pero sobre la mayoría de las cosas ¿existía placer comparable a escuchar la conferencia magistral de un científico estrella y oirle realizar afirmaciones que nosotros, secretamente, sabíamos que eras inciertas? Pocas cosas mas perversas y placenteras que comprobar que el “gran hombre” estaba equivocado.

Todavía recuerdo con horror que en una ocasión, cuando un investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científica, familiar y amigo, me refirió los detalles de una de sus publicaciones, yo le pregunté ¿pero tú publicas? Yo no quería poner en duda su inteligencia o su capacidad de capacidad de trabajo sino tan solo cuestionarle su frivolidad, tan solo preguntarle ¿por qué perdía el tiempo en esas actividades que considerábamos mitad superficialidad, mitad pedantería?

Porque para nosotros las publicaciones, si no eran muy importantes, eran una cursilada cuando no un crimen ecológico que, con pretexto de la ciencia, aumentaba la pérdida de árboles en la Amazonia. De modo que el científico excesivamente prolífico era no solo un cursi sino un delincuente. El afán por comunicar informaciones inmaduras, recién salidas del horno, poco elaboradas era considerado como una especie de incontinencia.

Afirmaba la leyenda rosa que Luis Miguel Dominguín, casi sin acabar su primer acto de amor con Ava Gardner, se levantó de la cama y comenzó a vestirse. Y que la estrella americana le preguntó: “¿Dónde vas?”, a lo que él contextó: “A contarlo”. Un científico que corría a contar su último hallazgo era considerado, como el torero, como un sujeto de la peor calaña, incapaz de gozar en solitario de un descubrimiento, incapaz de mantener un secreto gozoso. De igual manera que un caballero no cuenta nunca sus secretos de alcoba, un científico que se precie no divulga experimentos que no sean trascendentales. Y sobre todo en el campo de la biomedicina. La obligación de un buen médico era ocuparse de sus pacientes y no perder el tiempo con vanidades mundanas.

Poco a poco las cosas fueron cambiando. La ciencia dejó de ser el campo de cultivo de un individuo aislado y empezó a ser el resultado del esfuerzo de una colectividad. En ese caso era necesario contarlo todo, incluso los fracasos, para que el resto de nuestros compañeros no volvieran a cometer los mismos errores. Los científicos empezamos a ser evaluados y las publicaciones, por otra parte, se convirtieron en el elemento mas importante de la evaluación. Antes la ciencia era una cuestión de los individuos. Si alguien nos financiaba, lo hacía en concepto de donación, sin esperar un retorno, fuera del prestigio. Cuando D. Juan March y D. Pablo Garnica financiaron la construcción y puesta en marcha de la Fundación Jiménez Díaz nadie pensaba que D. Carlos, el fundador, tuviera que presentar en algún momento una memoria justificativa de sus logros. La ciencia se financiaba con “donaciones”, igual que ahora se hace cuando se patroniza un concierto o una exposición de pintura. Ahora empezaban a pedirnos “resultados” y esos resultados se concretaban en publicaciones.

La tercera fase vino cuando empezaron a pedirnos patentes. La ciencia había dejado de ser la búsqueda de la búsqueda de la verdad por parte de un sujeto, ni siquiera por parte de un colectivo. Ya no se trataba de un esfuerzo contemplativo sino solo de la primera parte de un proceso industrial en el que había que conseguir resultados tangibles, susceptibles de explotación industrial, de conseguir retornos. Bueno, eso chocaba un poco con los valores que habíamos mamado los médicos. La misión de los médicos es conseguir el bien de los pacientes; la producción de patentes solo sirve para preservar derechos de explotación. Es verdad que, si Adam Smith llevara razón, el interés de unos pocos podría favorecer el desarrollo de tratamientos que favorezcan a muchos. Pero patentar supone ocultar, no poner en conocimiento de otros, hasta que se reconozcan unos derechos, poner el beneficio de unos pocos por delante de los intereses de la mayoría. Justo lo contrario de los valores del altruísmo que nos han predicado. ¿En qué quedamos?, ¿trabajamos para la humanidad o para nuestros señoritos?

Ahora nos vienen con el turismo. Es lo que nos faltaba. Los científicos ya no podemos recrearnos a solas en nuestros experimentos. Tenemos que publicar, tenemos que patentar y tenemos que pasear a nuestros colegas de otros países por nuestros restaurantes y monumentos y a bailar sevillanas. ¡Que inventen ellos!

Las oposiciones

2010-05-17T10:50:00.000-07:00

Acaban de convocarme a formar parte de un tribunal de oposiciones. Miles de médicos, que desean conseguir un puesto fijo de trabajo en la Comunidad de Madrid, rellenaron hace varios años las solicitudes correspondientes en una convocatoria que se juzga ahora. Entre mis compañeros de especialidad, neurólogos, hay 149 solicitantes y creo que hay solicitantes inscritos en más de 20 especialidades. A los candidatos se les juzgará por una serie de supuestos “méritos”, entre los que destacan la antigüedad en el puesto de trabajo, sus logros profesionales y las puntuaciones que obtengan en un examen en el que se les presentarán tres supuestos clínicos de los que tendrán que escoger y resolver dos, y en una entrevista subsecuente con los seis supuesto hombres justos que integramos el tribunal (en realidad Justo solo hay uno pero a cambio hay un Exuperio).
Entiendo que algún lector habrá pensado que estoy hablando en broma pero lo hago absolutamente en serio. Es absolutamente decimonónico que un tribunal compuesto por seis profesionales tenga que examinar a otros profesionales que ya han sido acreditados para ejercer una especialidad, que en muchos casos llevan ejerciéndola durante varios años y que en, algunos casos, pueden tener un conocimiento de determinados problemas superior a l de los examinadores. Es una pérdida de tiempo para los examinadores y una ofensa para los examinandos.
En segundo lugar, habría que preguntarse ¿qué se entiende por méritos y por qué una elección de estas características debe estar basada en el mérito? Los méritos son consecuciones extraordinarias de algunas personas que les hacen acreedores a un premio. Es evidente que trabajar en un ambulatorio durante varios años, atendiendo 25 pacientes diarios y dirigido por una caterva de incompetentes, desde los mandos intermedios a los gestos de varios niveles, es un mérito extraordinario, pero no para que a uno le hagan fijo sino para ganarse el cielo. Publicar una serie de trabajos espantosos, en revistas que no lee nadie, trabajos sin originalidad y sin talento, tampoco debería servir para premiar a nadie sino para enviarle al infierno.
Pero los problemas mas importantes de estas convocatorias son los problemas que crea a los servicios sanitarios y a los propios pacientes. En unas semanas voy a cumplir 40 años como médico. Hace unos días vino a verme una paciente con una enfermedad de Hallerworden-Spatz, que tiene 53 años; me dijo que la estoy siguiendo desde que tenía 14 años. Tengo pacientes con miastenia gravis con mas de 50 años a los que sigo desde que tenían menos de 20. Hace unos meses diagnostiqué de enfermedad de Freidreich atípica, con una nueva mutación de frataxina a una paciente a la que he tratado durante 24 años. Y en el caso de algunas enfermedades hereditarias, como la enfermedad de Huntington, hay varios casos de familias en las que ahora trato a nietos de quienes fueron mis pacientes al inicio de mi carrera profesional. ¿Por qué romper eso con una oposición? De los 149 candidatos solo 42 tienen plaza. Los resultados de la oposición, cualesquiera que sean, solo van a conseguir que muchas personas que en este momento realizan un trabajo meritorio y tienen buena relación con sus pacientes sean obligados a cambiar de centro de trabajo. ¿A quién beneficia esto? Desde luego no a los pacientes ni a los profesionales.
Pero tampoco beneficia al sistema sanitario ni a una mejor gestión por parte de los gestores sanitarios que las convocan. Un servicio clínico es un sistema delicado, en equilibrio inestable. Para que funcione bien es necesario que sus distintos componentes estén equilibrados. Conviene que haya distintas personas con distintos conocimientos temáticos de las distintas partes que componen una especialidad médica; y conviene que los componentes tengan aptitudes distintas y complementarias. Se necesita una mezcla equilibrada de personas con grandes capacidades clínicas, otros con facilidad y vocación para la docencia, y también miembros con capacidad de innovación y de investigación. Una unidad clínica desequilibrada no funciona. Y para que esté equilibrada es preciso que quienes la dirigen tengan capacidad discrecional, talento organizativo y capacidad de liderazgo. Y este tipo de oposiciones no permiten estas cosas.
¿No hay por ahí ningún responsable político que tenga dos dedos de frente y acabe con estas antiguallas hipócritas?

Convencionales y alternativos

2009-12-21T09:43:00.000-08:00

Una señora de bien me ha regalado una palabra. Ella la usa como un adjetivo, “esa chica es un poco alternativa”, con una mezcla de comprensión y tolerancia de una forma de ser que no cuadra con sus esquemas ideales. Pero yo he decidido sustantivarla, incluso convertirla en categoría y hasta elevarla a sujeto de oración predicativa e incluso –¿por qué no?- en sujeto de la historia, los alternativos. He llegado al extremo de crearle un antónimo, los convencionales, y de enfrentar las dos categorías en una tensión dialéctica.

Los alternativos siempre han existido pero cuando yo era joven se les daba otro nombre y se les encuadraba en otra categoría. Los pobrecitos eran tan pocos que no merecían un nombre propio y se tomaban palabras prestadas de otros significados. Los alternativos de mi generación eran considerados “raros”, “calaveras”, “vivales”, “frescos”, “vivas las vírgenes”, “locos”, etc.. Pero ahora son tantos que justifican un protagonismo y por supuesto un nombre.

Los alternativos son aquellos que no se sienten a gusto dentro de las corrientes dominantes del sistema e intentan escaparse, de una u otra manera, del orden impuesto. Los alternativos cumplen una serie de características definidoras, que les diferencian de los convencionales, entre las que habría que incluir varias de las siguientes:

1.- Los alternativos son fruto preferente de sistemas de educación pública mientras que en el caso de los convencionales el uso de sistemas de educación privada, de carácter exclusivo o complementario (academias, cursos especiales etc.,) es mucho mas frecuente.
Durante su paso por el sistema educativo los alternativos recibieron un tipo de educación e interiorizaron una serie de valores entre los que ocupaban lugares de mayor importancia aspectos tales como la solidaridad, la igualdad, los valores humanos, el respeto al medio ambiente, etc. Por el contrario su educación no se fundamentó de forma prioritaria en otros valores como el orden, el trabajo, la disciplina, la obediencia a educadores y progenitores, la competitividad, valores que constituyen el núcleo ideológico de los convencionales.
2.- Los alternativos se integran en la sociedad de manera directa con menor utilización de plataformas ideológicas o culturales que en el caso de los convencionales. Entre estos últimos es mucho mas frecuente la pertenencia a un grupo religioso, a un partido político, a una organización cultural, etc., que en los alternativos. Los convencionales hacen amigos o buscan pareja sobre todo entre los miembros de su parroquia, de su partido, de su banda de música o de sus clases de tenis; los alternativos son mas promiscuos, menos restrictivos, con lazos mas diversos.
3.- Los alternativos establecen relaciones de pareja mas diversas que los convencionales, quienes suelen desarrollar comportamientos sexuales mas previsibles, formas de unión mas canónicas –no solo en el sentido religioso sino en el civil- materializadas –o sacralizadas- a través de ceremonias mas solemnes y que tienen lugar con mayor frecuencia con piso propio y lista de bodas incluída.
4.- Y, por supuesto, los convencionales tienen tendencia a buscar trabajos en los que prima la seguridad y un elevado nivel de ingresos, aunque esto implique una actitud de conformismo y sometimiento a los superiores y una postura de disponibilidad absoluta y compromiso con la empresa o al menos con los superiores jerárquicos, sobre otros en los que se busca sobre todo una realización personal, mayor libertad y autonomía, aunque esta se acompañe de un mayor nivel de inseguridad y de un menor nivel de ingresos, características mas propias de los trabajos de los alternativos.

Los hijos de mis familiares y de mis amigos de juventud, paisanos y compañeros de internado, son, sobre todo, convencionales; los hijos de mis compañeros de trabajo o de profesorado universitario son, sobre todo, alternativos. Alguno de los últimos, padre de hijos con perfil preferente de alternativos, me dice que estos chavales tienen el síndrome de Peter Pan; se pasan la vida haciendo cosas propias de niños y de adolescentes pero nunca quieren hacerse adultos y, por tanto, responsables; yo pienso que si a los alternativos podemos diagnosticarles de infantilismo persistente a los convencionales cabría considerarles como afectos de progeria, esa enfermedad caracterizada por envejecimiento precoz, o peor aún, como envejecimiento “ab utero materno”, como si nunca hubieran sido niños.

Y, toda esta discusión, ¿qué importancia tiene? Pues, bastante de lo que parece, porque el asunto no solo tiene repercusiones individuales sobre los distintos sujetos y las opciones que toman en determinados momentos de su vida sino que según tratemos el asunto van a producirse algunos hechos de bastante importancia social. Una sociedad avanzada, progresista, dispone de recursos para realizar una oferta variada a sus ciudadanos de modo que el mecanismo de integración social sea múltiple y el número de sujetos marginados sea mínimo. Esa sociedad ofrece posibilidades de integración a los alternativos. Mientras que una sociedad rígida, conservadora, tiende favorecer a los convencionales y a excluir a los alternativos. Eso produciría un aumento de la marginación social y posiblemente la pérdida de las cabezas mas creativas de la sociedad. ¿Podemos permitírnoslo? Yo creo que sería un proyecto no solo estúpido sino muy costoso.

Negligencia y error médico

2009-11-22T02:35:00.000-08:00

Las noticias sobre sanidad que desde hace un tiempo aparecen en los medios son, sencillamente, aterradoras pero quizás ninguna de ellas haya desencadenado tanta atención social y tanta toma de postura partidista, motivadas por las dramáticas circunstancias especiales que concurren en el caso, como la de la muerte del niño marroquí, producida por administración intravenosa de un preparado alimenticio destinado a ser introducido a través de sonda naso-gástrica, acontecimiento que ocurrió a los pocos días del fallecimiento de la madre, por gripe A, tras provocación de cesárea para salvar, inútilmente, por lo que se vió después, al hijo. No es fácil poner orden en todo ese debate si no se definen con claridad los términos de error y negligencia y si no se separan los conceptos de responsabilidad de las personas que intervienen en los procesos médicos, de las instituciones donde se prestan o de los responsables políticos que las gobiernan.

Con independencia de ese desgraciado caso concreto puede decirse que el error clínico (sea responsabilidad de un médico, de una enfermera o de cualquier otro profesional sanitario) es el que tiene lugar a pesar de que se hayan tomado las precauciones razonables para la realización del proceso clínico del que se trate (consultas médica o de enfermería, tratamiento en urgencias, ingreso hospitalario, intervención quirúrgica, análisis médicos, pruebas de imagen, etc..) mientras que la negligencia consiste, cualquiera que sea su resultado, banal o trágico, en la falta de esa toma de precauciones obligatorias. La diferencia entre error y negligencia es, a veces, muy fácil. Amputar la pierna equivocada o administrar la alimentación por vía intravenosa no son errores; son negligencias, porque esos fallos no se producirían en condiciones de una práctica cuidadosa, si los profesionales prestan atención a lo que están haciendo. Pinchar un pulmón y producir un neumotórax cuando uno pretende cateterizar una vena subclavia, perforar el colon y causar una peritonitis, cuando se realiza una colonoscopia es un error médico que se produce en un número de casos, aunque se tomen todas las precauciones posibles.

En ocasiones la diferencia entre negligencia y error no es explícita y depende de algunos condicionantes. Hace meses saltó a los medios el caso de una paciente que falleció a las pocas horas de acudir a un servicio de urgencia por un fuerte dolor de cabeza. Los médicos no encontraron datos anormales en su exploración clínica y consideraron que no presentaba ningún problema urgente y, tras la mejoría de sus síntomas, la enviaron a su domicilio con el ruego de que acudiera a su médico habitual. La paciente falleció como resultado de lo que parece una hemorragia subaracnoidea. Este problema podría haber sido diagnosticado mediante una punción lumbar o una tomografía computarizada de cráneo. Pero la indicación de estas pruebas depende de la información que la propia paciente suministrara. Si dijo que “ese era el dolor de cabeza mas importante de su vida” o que no había presentado dolores de cabeza en el pasado esas pruebas deberían realizarse y no hacerlo supondría negligencia; pero si manifestó una historia de dolores de cabeza repetidos desde hacía años y no expresó que el actual presentara características especiales, esas pruebas no deberían realizarse porque hacerlo de forma indiscriminada a toda persona con dolores de cabeza tendríamos mas prejuicios que beneficios. En ese caso se trataría de un error de juicio, puesto que se confundió un dolor de cabeza leve con uno grave, y la familia debería recibir una compensación por el daño causado pero los profesionales estarían libres de culpa y no deberían ser objeto de inhabilitación profesional ni de acción penal, como debería ser en caso de negligencia.

No es infrecuente que en casos de negligencia sanitaria se intente por parte de los compañeros del causante minimizar la responsabilidad individual mediante la utilización, desde mi punto de vista, retórica y corporativista, de dos afirmaciones: a) que estos casos son frecuentes, y que b) que la administración sanitaria es conocedora, y quizás, cómplice, encubridora y responsable de la situación. El primer argumento, que estos casos no son únicos, debería servir de fundamento para aumentar las exigencias y no de disminuirlas, pues no podemos permitirnos que nuestro sistema sanitario presente este tipo de problemas de forma habitual.

El segundo argumento, que la administración sanitaria correspondiente tiene un cierto grado de responsabilidad en estos sucesos es incuestionable pero no elimina la responsabilidad individual. Si tomamos el caso mas cercano de la Comunidad Autónoma de Madrid es imposible ignorar que en los últimos años han tenido lugar una serie de acontecimientos no precisamente tranquilizadores. La epidemia de hepatitis en el Hospital Fundación de Alcorcón, por contaminación de un disolvente de medicamentos, quizás con objeto de reducir gastos; el asesinato de varios pacientes y profesionales en la Fundación Jiménez Díaz por una residente que padecía un problema psiquiátrico grave y que no estuvo adecuadamente vigilada; el escándalo del Hospital Severo Ochoa, que desprestigió y criminalizó a médicos a quienes los jueces exculparon de malas prácticas; los casos recientes de homicidios por administración errónea de sustancias químicas y alimentos en el Hospital Gregorio Marañón, entre otros, son acontecimientos que no hablan bien de la capacidad de gestión de los responsables sanitarios madrileños.

Pero los profesionales no podemos refugiarnos en la culpabilidad, ignorancia o negligencia, o todo junto, de gestores y administradores. Cuando nosotros encontramos que las condiciones de nuestro trabajo son inaceptables para una buena práctica clínicas debemos denunciar las deficiencias y abstenernos de esa práctica, incluso presentando la renuncia a ese trabajo. Esa actitud es difícil pero no imposible. La reclamación sobrevenida después de la desgracia no es aceptable. Las reclamaciones y las denuncias hay que presentarlas antes, no después, de que aparezcan los problemas, con objeto de evitarlas, no de descargar sobre otros las responsabilidades que uno tiene.

Tengo un amigo que pasó por una experiencia similar. Trabajaba como jefe de un Servicio de Neurología y profesor de universidad en un hospital universitario de Madrid que hace medio siglo era el más prestigioso de España. El hospital había entrado en grave crisis económica que la administración pretendió resolver mediante una unión temporal de empresas con una compañía privada con ánimo de lucro, en lugar de absorberlo en sector público. Los profesionales de ese centro pensaron que esto podría ayudar a resolver las deficiencias. Mi amigo pidió al gerente varias veces que contratara una guardia de neurología pues los pacientes que presentaban urgencias neurológicas, salvo los privados, eran atendidos por médicos no especialistas.

Mi amigo utilizó todos sus argumentos para convencer a los responsables de la institución de la necesidad de contratar ese tipo de servicios. Presentó evidencia de que esa contratación no solo ahorra vidas e incapacidades sino que también reduce tiempos de estancia media y el número de pruebas diagnósticas. De modo que esa iniciativa no solo sería buena para los pacientes sino incluso beneficiosa para el hospital. Pero no se contrató la guardia neurológica.

Los accidentes de aviación son bastante raros pero los pilotos dicen que las situaciones de “near crash”, “casi un choque” no son tan infrecuentes. Mi amigo vivió varias situaciones de “near crash” en los primeros meses del año 2004 pero el día de Jueves Santo de ese año ingresó en urgencias un paciente de 70 años, anticoagulado, con dolor de espalda de inicio súbito, que en 45 minutos le dejo parapléjico (paralizado de cintura para abajo). Cualquier neurólogo piensa en esas condiciones que el paciente tiene un hematoma epidural, lo confirma con resonancia urgente y hace que un neurocirujano lo extirpe pero ese día no había neurólogo titulado en ese centro, la resonancia se hizo con mucho retraso y en lugar inadecuado y el neurocirujano no fue llamado …hasta el día siguiente, demasiado tarde. El paciente quedó inválido para el resto de su vida.

Mi amigo pensó que este caso desgraciado supondría la contratación de la guardia neurológica. Pero como no fue así, presentó una reclamación ante la junta facultativa, el órgano del hospital encargado de velar por la calidad y la moralidad de lo que hacemos. Lamentablemente, este cuerpo estaba más preocupado por el posible escándalo que por la solución de la deficiencia y se limitó a pedir que se ocultaran esos hechos a la opinión pública. No se contrató una guardia de neurología pero se añadió un nuevo protocolo. Es una práctica común de los gestores sanitarios. Donde faltan profesionales se implantan mas normas. No resuelven los problemas pero permiten encontrar un chivo expiatorio, que no ha cumplido el protocolo.

Mi amigo no tenía ningún interés en divulgar ese problema. Estos asuntos deben debatirse entre expertos y lejos de las pasiones de los medios. Incluso, cuando hay una denuncia, la mayor parte del interés se centra, no en resolver el problema, sino en buscar un culpable. Pensó que él había dejado de pertenecer espiritualmente a un colectivo que solo estaba interesado en defender intereses corporativos y no a los pacientes, en ocultar problemas y no en resolverlos. Renunció a su trabajo y se trasladó a otro mas oscuro en la sanidad pública. No es fácil resistirse al sistema pero puede hacerse.

Historia de dos mujeres (publicada en izona, octubre de 2009

2009-10-17T05:42:00.000-07:00

Pura vino a vernos una tarde de julio, de esas que…”en Castilla/el sol arde, no alumbra,/ciega, no brilla”. Durante todo el año tenemos consulta por la mañana y por la tarde y procuramos que nuestros pacientes puedan disponer de un horario largo, de modo que les sea menos trabajoso venir a vernos, pues bastante tienen ya con sus enfermedades y con sus limitaciones, con su necesidad de ser acompañados por personas que tienen sus trabajos y sus horarios y responsabilidades, como para que nosotros nos pongamos tiquis-miquis, con horarios estrictos de visita médica que resultan incompatibles con cualquier otra actividad que la de cuidador. Pero en verano, cuando hace tanto calor, me gusta que mis colaboradores acaben pronto y tengan tiempo de echarse una siestecita, ese gran invento español, antes de ir a la piscina, costumbre de paganos.

Pura es la segunda de dos hermanas y nació con más vueltas del cordón umbilical sobre su cabecita que las que el ginecólogo que la ayudó a nacer pudo desenrollar. Como consecuencia de ello tardó más tiempo del habitual en sentarse, en caminar, en decir sus primeras palabras, en controlar sus esfínteres y en aprender a leer. Sus pediatras dijeron que esa niña tenía retraso mental y que no podría superar una escuela normal. Pura fue a un colegio especial donde probablemente no le enseñaron muchos idiomas pero donde aprendió a hacer paquetes. Luego encontró una fábrica que empleaba a discapacitados a cambio de subvenciones, y la pusieron a envolver cosas. Y Pura sigue haciendo paquetes 9 años mas tarde. Y no quiere faltar a su trabajo, ni salir antes de tiempo, ni siquiera para ir al médico. Por eso nos visita durante las tardes de julio, a pesar de que le hemos dicho que nos gustaría salir corriendo, como si en el hospital hubiera un incendio, no mas tarde de las tres.

Hace algunos años la madre de Pura empezó a hacer guiños, a tropezar y a caerse, a mostrarse torpe en la manipulación de objetos y en el desempeño de sus tareas domésticas. Luego, poco a poco, pasó a perder la memoria y a comportarse de forma desinhibida. La familia empezó una peregrinación de médicos, psicólogos, psiquiatras, etc., hasta que alguien pensó que podría tener una enfermedad de Huntington y confirmó el diagnóstico con una prueba de ADN. Pura, la más pequeña de las dos hermanas, fue encargada de cuidarla.

La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurológica que suele afectar a adultos jóvenes aunque puedo hacerlo con gente de cualquier edad. Produce trastornos del movimiento de los cuales el mas famoso es el corea, una especie de baile constante; afecta también al estado intelectual y produce un cierto grado de demencia, algo distinto de la enfermedad de Alzheimer, con menos desmemoria pero con otras alteraciones intelectuales graves; y produce trastornos psiquiátricos graves, como depresión, ansiedad, apatía, irritabilidad, conductas obsesivas, etc.. La enfermedad de Huntington es progresiva, lleva a la muerte en un periodo de tiempo variable, unos 20 años después del diagnóstico, y, de momento no tiene curación. Es hereditaria, se transmite de padres a hijos, y cada uno de los hijos de un paciente tiene un 50% de posibilidades de heredar el gen y padecer la enfermedad y, a su vez, de volverla a transmitir a sus hijos. De modo que es una cadena infinita, de padres a hijos, de hijos a nietos, etc., cadena maldita hasta hace poco tiempo, que además se complica por el hecho de que, por razones complejas, los pacientes con enfermedad de Huntington suelen tener mas hijos que la gente normal.

Cada uno de nosotros tiene una mitad de nuestros cromosomas de nuestro padre y la otra mitad de nuestra madre. En enfermedades como la de Huntington, que se debe a una mutación de un gen localizado en el cromosoma 4, cada uno de los afectos tiene un cromosoma 4 normal y otro con un gen mutado. Pura vino a vernos porque quería saber si iba a padecer la enfermedad de su madre, si en el momento de escoger uno de los dos cromosomas de su madre, había escogido la bola blanca o la bola negra, el cromosoma con un gen normal o el cromosoma con el gen mutado. Le explicamos cómo era la enfermedad, en qué consistía el análisis, cuanto tiempo tardaríamos en darle los resultados, cómo se estaba investigando la posible curación, qué tratamientos había. Le dijimos que durante el tiempo que transcurriera hasta que le diéramos los resultados necesitaría apoyo psicológico por parte de algún familiar o amigo y por parte nuestra. Y le dijimos que tendríamos los resultados en julio cuando…”en Castilla/el sol arde, no alumbra,/ciega, no brilla”.

Clara no solo estaba sana sino que era un prodigio de vitalidad, de energía, una de esas mujeres echadas para adelante que se ponen el mundo por montera y no se amilana ante las desgracias ni las enfermedades. Clara trabaja, tiene una relación estable con un caballero de muy buen aspecto, lleva una vida social rica. El marido –o la pareja, o el novio, o lo que sea- de Clara es policía y tiene el aspecto saludable que se deriva de una buena alimentación, una vida cómoda, mucho ejercicio, bastante vida al aire libre y no excesivas preocupaciones. Pero procede de una familia con enfermedad de Huntington, se hizo las pruebas y, lamentablemente, le ha tocado la bola negra y tiene la mutación que produce su enfermedad. Ahora es un hombre sano y con aspecto envidiable pero Clara y él saben que es portador de la mutación y que, por tanto, si nosotros no descubrimos algo importante, padecerá la enfermedad. Y que cada uno de sus hijos tendrá un 50% de posibilidades de padecerla.

Clara y su chico quieren tener hijos pronto y quieren tenerlo sanos. Clara dice que no solo es que quiera que su chico participe de una paternidad compartida y responsable sino que también desea que sus hijos conozcan a su padre mientras está sano y guarden de él el recuerdo de una persona que tuvo una vida en parte normal y no solo la imagen de una persona a la que había que ayudar a comer, que no podía andar o que no era capaz de controlar ni sus impulsos ni sus esfínteres. Hay una manera de conseguirlo. Se llama “diagnóstico pre-implantación”. Consiste en estimular con hormonas a la mujer, conseguir que en una ovulación produzca no solo un óvulo sino varios, ocho o diez, fertilizar todos esos óvulos in vitro con esperma de la pareja, estudiar cuales de esos embriones han escogido la bola blanca y cuales la negra, implantar en el útero de la mujer dos o tres embriones libres de mutación y esperar a que la mujer dé a luz dos o tres niños sanos.

Yo trabajaba antes en un hospital privado, con pocos recursos, donde pusimos en marcha el diagnóstico pre-implantación. En un par de años conseguimos 18 niños sanos en 11 parejas. Pero el hospital se convirtió en un centro con ánimo de lucro y los responsables de las cuatro unidades involucradas en el proceso, Neurología, Genética, Ginecología y Embriología, nos largamos de allí. Mi nuevo hospital tiene muchos mas recursos en todos los sentidos pero por unas razones u otras no hemos sido capaces todavía, a pesar de que el Instituto Carlos III nos ha apoyado con mucha financiación, de poner en marcha ese proceso, en el que Clara y su chico están inscritos. Pero el tiempo pasaba y nosotros no hacíamos progresos de modo que Clara y su chico… quedaron embarazados no de la forma mas segura pero si de la mas divertida.

En este tipo de enfermedades con los embriones ocurre lo mismo que con las personas, el 50% de los embriones está libre de la mutación y por tanto de la enfermedad y la otra mitad llevan la mutación y a lo largo de su vida desarrollarán la enfermedad. Por tanto, Clara y su chico tenían un embrión que podía desarrollar la enfermedad con un riesgo del 50%. Nosotros podríamos averiguar si el embrión estaba sano o no. Clara y su chico habían decidido que si el embrión era portador de la mutación procederían a una interrupción del embarazo. De modo que la pusimos en contacto con nuestro servicio de Genética donde procedieron a extraer una muestra de membranas del embrión para proceder al análisis.

Aquella tarde de julio le preguntamos a Pura, como es de rigor, si todavía quería saber si era portadora de la mutación. Venía acompañada de su hermana, libre de la enfermedad, que ejercía la función de apoyo psicológico. Pura dijo que sí con dos sacudidas de la cabeza. Yo busqué en la historia clínica un sobre que contiene un informe genético. El sobre debe estar cerrado y nosotros no debemos abrirlo hasta que el paciente nos confirme que desea continuar con el proceso. Y, si ha cambiado de opinión y no desea saber el resultado de los análisis, debemos destruir el informe sin abrirlo. Es un sobre amarillo, de papel terso, que contiene una información que puede cambiar una vida. Abrí el sobre, leí el resultado y le dije a Pura: “El resultado del análisis muestra que eres portadora de la mutación. Por tanto, si vives una vida normal, digamos 80 años, y no se producen progresos importantes en el tratamiento de la enfermedad, desarrollarás síntomas de la misma, que pueden ser parecidos a los de tu madre”.

Mis palabras fueron recibidas con un diluvio de lágrimas y sollozos. He tenido que dar esas malas noticias a varios centenares de pacientes a lo largo de los últimos 20 años. Y la reacción habitual es de tristeza. Pero la mayoría de los pacientes rehacen su estado de ánimo con el pensamiento de “si tan largo me lo fiáis”, “todo el mundo tiene que morir de algo”, o incluso “me quedan 20 años libres de síntomas, voy a disfrutarlos”. Pero lo de Pura era llanto inagotable, mocos y sollozos, hasta el punto de que mi ví obligado a preguntarle:

“Pura, mírame a la cara”, le dije. “¿Tengo yo cara de estúpido?”.
Ella dejó de llorar, sorprendida por una pregunta mía que no esperaba, y, suspendiendo su llantina, negó con un movimiento de cabeza. Yo continué:
“Mira, yo no soy muy inteligente. Pero te prometo que hay millares de personas investigando esta enfermedad. Y muy torpes debemos ser todos para que en el plazo de 20 años, antes de que tu desarrolles síntomas, no encontremos la solución de esta enfermedad. Igual que se ha encontrado en otras enfermedades”.

Pero el problema no era ese. Pura quiere tener hijos libres de la enfermedad y quiere tenerlos mediante diagnóstico pre-implantación. Yo no sabía que ella estuviera casada porque nunca había venido a la consulta con su marido. Pero existía una razón poderosa para ello. Su marido está en la cárcel y según Pura “solo” le quedan dos años para salir. En el caso de estuviéramos listos para el diagnóstico pre-implantación de esta familia ¿cómo conseguiríamos la donación de esperma por parte del marido? ¿Le permitirían venir al hospital o deberíamos recogerlo en prisión? Algunos de mis colaboradores se echaron las manos a la cabeza ante las dificultades del caso. Paciente con leve retraso mental, cuidadora de la madre, portadora de la mutación, con el marido preso. Parece demasiado. Incluso si podemos conseguir que esta mujer pueda tener hijos sanos, si ella se pone enferma ¿quién cuidaría a los niños? Pero ella está capacitada para tomar decisiones y, por otra parte, si no consigue esos niños libres de enfermedad ¿qué otras ilusiones puede tener esa mujer en la vida?.

Clara vino a vernos un viernes por la mañana, con su chico, dos semanas después de obtener las muestras, una vez que nos dijeron en el laboratorio que ya tenían los resultados. Igual que en la otra ocasión los pacientes podían ignorar la cita, decirnos que habían decidido continuar con el embarazo, pasara lo que pasara, que no querían saber los resultados de los análisis que habíamos hecho, que iban a tener el niño y que fuera lo que Dios quisiera. Pero nos dijeron que querían saberlo. Abrí el sobre, extraje el informe y dije: “Los resultados de este análisis muestran que el feto es portador de una mutación del gen de la huntingtina, con una expansión de 50 tripletes CAG”. Una mutación muy grave, con inicio muy precoz de los síntomas y con un pronóstico espantoso. Clara se echó a llorar y se abrazó al marido. ¡Que desastre! ¡Que una mujer que tenía toda la ilusión puesta en su embarazo tenga que abortar porque nosotros, médicos, gestores, responsables sanitarios, políticos, etc., no hayamos sido capaces de resolver los pequeños problemas existentes para que ella pueda tener hijos sanos! ¡No hay derecho!

El futuro de la Medicina (publicado en izona de julio de 2009)

2009-09-05T01:16:00.000-07:00

El sistema sanitario español, a pesar de sus deficiencias, incomodidades y retrasos, es uno de los mejores del mundo, tanto por su calidad como por la universalidad de las prestaciones hasta el punto de que profesionales y beneficiarios a veces tenemos la sensación de ser poseedores de todos tipo de derechos, sin limites. Sin embargo, el crecimiento continuo de las posibilidades de curación, que se acompaña de un aumento de los costes, junto a la limitación de los recursos disponibles, agravada ahora por la crisis, plantean problemas de supervivencia a medio plazo, lo que nos obliga a plantearnos el futuro de la asistencia sanitaria y su financiación.

Los españoles gastamos en asistencia sanitaria unos 1200 € por persona y año, en lo que se refiere a gasto público, unos 48.650 millones de euros en 2006. Esta cifra se divide en 4 grandes bloques: 48% en gastos de personal, 25% en la compra de bienes y servicios, 22% en gasto farmacéutico por receta y el 4-5% restante en inversiones. El gasto público supone aproximadamente el 70% del total. El gasto privado, alrededor de un 30%, está aumentando porcentualmente de forma progresiva durante la última década. La suma de gasto sanitario público y privado en España supone una cifra aproximada del 7,5% del producto interior bruto (PIB), bastante estable durante los últimos años, y muy por debajo de la media de los países de nuestro entorno como puede verse en la tabla 1.

Tabla 1. Gasto sanitario (en % del PIB) en países de nuestro entorno
País
Gasto sanitario
España
7,5
Francia
>9,5
Portugal
9,2
Italia
8,4
Alemania
10,7
USA
14,5
Fuente: Orszag PR, Ellis P. The challenge of rising health care costs-A view from the congressional budget office. The New Eng J of Med 357: 1793-1795, 2007.

Estados Unidos gasta en asistencia sanitaria 4,800 € por persona y año (44,4% en la sanidad pública y 55,6% en la privada) y ¡no tiene ninguna cobertura para el 15% de la población, es decir, 45 millones de personas! Si España ofrece una buena asistencia sanitaria con un costo inferior al de los países con los que nos comparamos es porque tiene unos gastos muy inferiores en la partida presupuestaria mas importante, la de personal. Nuestros servicios de urgencia parecen zocos persas a partir de la primera gripe de invierno, pero atendemos mejor y mas barato que nuestros vecinos porque pagamos menos a nuestros profesionales sanitarios, médicos y no médicos. Y quizás también porque mientras que en otros países de Europa el cuidado sociosanitario es competencia del estado aquí se carga, de manera insoportable, sobre las familias.

La demanda de servicios es ilimitada pero los recursos disponibles son cantidades concretas. El número y la calidad de las prestaciones sanitarias siempre puede aumentar y mejorar. Nuestro sistema sanitario garantiza una buena asistencia primaria y una buena asistencia hospitalaria general pero muchos de nosotros desearíamos que no hubiera listas de espera y que el médico tenga tiempo de atendernos sin prisa. Ambas aspiraciones, absolutamente legítimas, son incompatibles o incluso contradictorias, si no metemos mas dinero en el sistema. Si queremos que el médico nos dedique mas tiempo o contratamos mas médicos, o se alarga la lista de espera.

Lo mismo ocurre con otros problemas. Podemos pedir que nos financien el cuidado buco dental, o que haya recursos para tratar de forma gratuita a los pacientes que se someten a cirugía estética. Todo eso cuesta dinero y el asunto es cómo vamos a pagarlo. Los países de los que hemos hablado, que dedican mucho mas dinero que nosotros a sanidad, tienen también mucho mayores impuestos. ¿Estamos nosotros dispuestos a pagar mas impuestos para disponer de una mejor asistencia sanitaria?. A la mayoría de los político se les pondrían los pelos como escarpias antes de atreverse a plantearlo.

Prioridades con recursos limitados.

Si los recursos son limitados y, en todo caso, inferiores a la demanda es necesario establecer prioridades. La asistencia sanitaria se caracteriza porque los niveles básicos de atención se pueden conseguir con muy poco dinero pero cada nuevo peldaño que se sube en la escala de la calidad cuesta mucho mas y tiene una rentabilidad menor hasta llegar a un punto en el que la rentabilidad del nuevo paso es cuestionable.

Por ejemplo, un principio básico de la gestión sanitaria es que si se dispone de muy pocos recursos lo más eficiente es clorar las aguas. Cuesta poco y rinde mucho. Después, la salud materno infantil; luego la cirugía menor y la medicina preventiva. El problema surge cuando se quiere dar un salto en algunas patologías. Por ejemplo, la atención urgente de un paciente con un infarto cerebral por parte de un neurólogo de guardia disminuye la mortalidad y la incapacidad por infarto cerebral, en comparación con lo que ocurre cuando el paciente es atendido por otro médico, pero el efecto no es espectacular. En un hospital de 750 camas, con mil ingresos por infarto cerebral al año, la atención no especializada conlleva una mortalidad de un 10%, es decir 100 muertos al año, mientras que la del neurólogo estaría en un 9%, es decir 90 muertos. La diferencia de 10 muertos al año en el contesto de un hospital de mediano tamaño, es imperceptible. Contratar a un neurólogo de guardia cuesta casi 120.000 € al año. Algún gerente de una institución privada ha preferido con ese dinero contratar a un oftalmólogo y un anestesista que le operan 5 cataratas diarias, 25 a la semana, 100 al mes, 1000 al año, que le suponen unos ingresos de 1.200.000 € al año y los parabienes de los responsables políticos de la comunidad por contribuir al alivio de la lista de espera. Diez muertos mas y treinta inválidos innecesarios nadie los detecta y un millón de euros de beneficio son bien visibles. De modo que el problema importante es ¿quién toma las decisiones sobre las prioridades?

En los Estados Unidos y en los países anglosajones en los que la sociedad civil es fuerte muchas de estas decisiones quedan en manos de los profesionales y de los usuarios. En España, por desgracia, sin tradición de sociedad civil y con el lastre del código napoleónico, por desgracias, muchas de estas decisiones quedan en manos de los políticos y los gestores. Eso es terrible. Prueba de ello es la escasa innovación de las estructuras sanitarias que tardan mucho en adaptarse a las nuevas realidades, a las nuevas enfermedades y a los nuevos métodos asistenciales.

Se ha puesto demasiado énfasis en valorar la eficacia de los servicios sanitarios en base a la duración del tiempo de espera. Esto es peligroso. Mientras que no hay espera donde no hay esperanza un avance importante de la medicina crea nuevas expectativas y alarga la lista de espera. Podrían considerarse como índices de calidad, entre otros, los siguientes:

1. El tiempo medio de duración de cada visita en asistencia primaria.
2. El tiempo de espera para ser atendido por un especialista.
3. La facilidad para conseguir una segunda opinión de un experto en una comunidad autónoma distinta de la de origen o para conseguir ser tratado por un superespecialista en el caso de pacientes con enfermedades raras.
4. El tiempo de estancia en Urgencias antes de ser ingresado en el hospital.
5. El porcentaje de pacientes que consigue ser trasladado a un centro de rehabilitación después de un ingreso hospitalario por un proceso agudo.
6. El porcentaje de pacientes que son trasladados a centros de crónicos y no a sus residencias familiares
7. El porcentaje de autopsias clínicas entre los pacientes que fallecen en el hospital.
8. Las comorbilidades y la tasa de mortalidad de los distintos procesos.
9. En número de estudios de investigación clínica que se realizan en los hospitales por iniciativa de sus facultativos y no por la de la industria farmacéutica.
10. Los fondos de investigación pública y competitiva, procedente de distintas instancias (local, nacional, europeo, internacional), destinados a investigación, que captan los hospitales.

¿Tiene esto remedio?

Las soluciones no son fáciles y los caminos para conseguirlas han sido minados por los enemigos de la imaginación y enamorados de la rutina. Las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas, en el año 2002, no solo no mejoraron los niveles de asistencia sanitaria sino que en muchos casos los han empeorado. Hay comunidades autónomas que por su tamaño, población y recursos no son viables desde el punto de vista de autonomía sanitaria. Incluso las mas importantes tienen dificultades para ofrecer el grado de excelencia que se requiere para ofertar una asistencia sanitaria de calidad en procesos de alta tecnología o en casos de enfermedades raras. De modo que a veces nos encontramos con el hecho de que determinados pacientes con enfermedades difíciles o raras no reciben el tratamiento adecuado o no son objeto de los estudios necesarios porque no se les permite obtener asistencia sanitaria fuera de su comunidad autónoma y a veces fuera de su área sanitaria. Y también a veces nos encontramos con que los ciudadanos se convierten en rehenes de sus gestores sanitarios que no dotan de los recursos sanitarios a los centros que de ellos dependen pero tampoco permiten que los pacientes que necesitan un determinado tipo de atención no disponible en su centro de referencia la obtengan en otro sitio.

De modo que uno de los requerimientos necesarios para una mejor asistencia es que el sistema se liberalice. El estado y las administraciones públicas tienen que garantizar pero no necesariamente controlar la asistencia sanitaria. La libre elección de médico y centro hospitalario, con las regulaciones que sean necesarias, es imprescindible. Y la autonomía de los hospitales, y la libre competencia entre los diversos centros sanitarios, también.

En segundo lugar es necesario que en nuestra sociedad haya educación sanitaria y debate. La educación sanitaria es fundamental porque hay muchas enfermedades que pueden prevenirse, cuya prevalencia puede disminuir de forma sustancial si la gente comprende como se adquieren. Y debe haber un debate público abierto. Cada vez conocemos mas enfermedades de carácter hereditario que pueden eliminarse con las modernas técnicas de intervención genética. Nuestros pacientes deben conocer estas posibilidades y tener acceso a ellas si lo desean. El debate debe incluir la discusión de las prioridades, los presupuestos y los mecanismos adecuados para equilibrarlos, incluídos los impuestos. El hasta donde queremos llegar en nuestra protección de la salud y cuanto estamos dispuestos a pagar en impuestos por ello debe ser objeto de discusión y decisión pública.

Hay que afrontar, por último, el problema de la educación de los profesionales sanitarios. La educación en nuestras facultades de Medicina ha sido terriblemente desvirtuada por el impacto del examen MIR. Es necesario volver a una educación que ponga más énfasis en los valores morales, en el cuidado del paciente, en la curiosidad científica, en el deseo por descubrir. Y no se puede abandonar la educación continuada en manos de la industria farmacéutica. Es necesario que o bien la asuman las autoridades sanitarias, como parte de un estipendio no dinerario de los profesionales, o que quede en manos de estos con las reformas fiscales correspondientes que permitan una desgravación sustancial por estas actividades. Este asunto es mas importante si cabe teniendo en cuenta la necesidad de una reacreditación periódica de los profesionales, que parece imprescindible, y que va a obligar a volcar en los aspectos educativos unos esfuerzos considerables.

Y, aún así, que tengamos suerte.

Rentable para Hacienda, bueno para la salud. Nada en exceso.

2009-09-05T00:40:00.000-07:00

Tiene gran interés el artículo publicado por los profesores Fernández Ballesteros, Diez Nicolás y Salas, en “La Cuarta Página”, de “EL PAÏS, de 15 de agosto. Estoy de acuerdo con la idea básica que transmite, que puede ser un error exigir una jubilación forzosa e indiscriminada de nuestros profesionales, perjudicial para la sociedad y para los propios individuos, pero deseo realizar algunas matizaciones y precisiones. La sustancia de mi matización es que la opción de jubilarse o seguir desempeñando un puesto de responsabilidad profesional no es un derecho inalienable del sujeto sino que debe ser fruto de un acuerdo, revisable en el tiempo, en el que se tengan en cuenta no solo los intereses individuales sino los sociales. Además, los supuestos beneficios de la prolongación de la actividad profesional son plausibles, pero no probados.
Los profesores Fernández Ballesteros, Diez Nicolás y Salas citan el caso de Rita Levi Montalcini, una maravillosa mujer y científico ejemplar, que a sus cien años continua activa y con gran interés en la ciencia y en la sociedad, y que acude todavía de forma habitual al laboratorio. Ese caso podría servirnos de ejemplo para afirmaciones más matizadas que las del mencionado artículo. Porque la producción científica de Levi Montalcini durante los últimos años, 10 trabajos publicados en la última década, la mayoría de revisión o de carácter histórico, son mucho menos importantes que la aportación extraordinaria que realizo en la quinta década de su vida, trabajos que le valieron el premio Nobel en el año 1986. Y lo que tenemos que pensar es si el apoyo a la Levi Montalcini centenaria no se hace a costa de dificultar la tarea científica de otros muchos y muchas Levi-Montalcini, con medio siglo menos de vida a sus espaldas, pero con talento, ilusiones y capacidad de trabajo para hacer grandes aportaciones a la ciencia. Porque lo que ahora ocurre es que muchos de nuestros jóvenes talentos, con plazas conseguidas por oposición en el Consejo Superior de Investigaciones Científicas y en la Universidad no encuentran ni el espacio ni el apoyo necesario para desarrollar su actividad mientras que otras personas mayores, en las fases menos productivas de su trayectoria profesional, continúan en situación de privilegio.
No cabe ninguna duda de que la universidad española es una institución gerontocrática, en la que se accede a un puesto estable mucho después de que el candidato esté en las mejores condiciones de hacerlo. Y tampoco es discutible que el profesorado numerario de la Universidad y el personal científico del Consejo Superior de Investigaciones Científicas gozan de inmunidad funcionarial durante toda su vida. De modo que si queremos que nuestro país progrese estaría bien permitir que las personas valiosas pudieran mantener su actividad mas allá de los 70 años, pero sería estupendo que las personas incompetentes pudieran ser jubiladas mucho antes. O sea que el beneficio para la hacienda pública en particular y para lo sociedad en general no depende de que se acorte o alargue la edad de jubilación sino de que se permita trabajar a la gente valiosa, jóvenes o viejos, y se proceda a retirar de los puestos de responsabilidad a las personas menos productivas, respetando sus derechos.
Decía mi maestro, el Prof. Fred Dreifuss, neurólogo prestigioso de la Universidad de Virginia, que en la vida de un científico había tres etapas. En la primera, durante la juventud, se investigaba; en la segunda, de madurez, se administraba; y en la última, la presenil o senil, se enseñaba. Es verdad que el cerebro de los hombres cambia con el tiempo, pierde capacidades y gana otras. La curiosidad –lo que los angloparlantes denominan “novelty seeking behaviour”-, la osadía, la irreverencia hacia la ortodoxia, cualidades tan importantes para que la investigación científica sea original y valiosa, son cualidades del cerebro joven. La prudencia y el sentido del método, tan necesarios para la buena administración, son características del cerebro maduro. Y el amor por la juventud, el interés por lo verdaderamente importante son cualidades de quienes han comenzado ya el descenso desde la cumbre.
No debería considerarse un agravio que si un profesor de más de 70 años se pone a dirigir la tesis doctoral de un científico joven se le pida que cuente con un co-director mas joven, aunque esta solución se base solo en razones biológicas. La esperanza media de vida de los varones en España es de 77 años y de las mujeres 83. Una tesis doctoral puede durar fácilmente mas de 4 años de tal manera que si un estudiante de doctorado escoge como director de tesis a una persona, especialmente varón, de más de 70 años, la probabilidad de que la tesis sea póstuma al director es significativa. Quizás podría seleccionarse al pequeño subgrupo de profesores cuyo estado de salud es excepcional aunque eso nos obligaría a chequeos médicos de los irreductibles que desean continuar en el puesto de mando de la investigación, chequeos que deberían incluir un examen neurológico detallado, electrocardiograma, colonoscopia, examen prostático y otros. Lo mismo puede decirse de los proyectos de investigación, en los que el investigador principal debe ocuparse de innumerables tareas administrativas que a una cierta edad se convierten en extraordinariamente antipáticas.
Sería estupendo que la permanencia en el puesto de trabajo disminuyera el riesgo de enfermedad de Alzheimer pero los datos aportados por los Prof Fernández Ballesteros, Diez Nicolás y Salas, fundamentalmente el trabajo de Lupton y colaboradores, publicado en Int J of Geriat Psychiat (una revista de segundo orden en el terreno de la Neurología), son muy débiles y deben analizarse con muchas cautelas. En efecto, se trata de un estudio retrospectivo, en una muestra pequeña, en el que el efecto neuroprotector se limita a los varones, lo que hace pensar que es más bien un artefacto estadístico, que un genuino efecto biológico. Ese estudio no descarta la explicación plausible de que no es la prolongación del trabajo lo que protege de la demencia, sino la presencia de demencia, aunque sea en fases precoces, la que hace que las personas dejen de trabajar. Es verdad que los autores afirman que esta explicación es improbable porque en muchos casos había transcurrido un periodo de 5 o más años entre la jubilación y la demencia, pero hoy sabemos que muchas enfermedades neurológicas pueden dar síntomas precoces de trastorno de función cerebral 15 o más años antes del diagnóstico del proceso.
Y, sobre todo, el artículo de Lupton viene a decir que es mejor seguir trabajando que dejar de hacerlo pero no analiza los múltiples elementos asociados a dejar de trabajar –disminución de ingresos económicos, posible aislamiento social, aumento de actividades, como ver la televisión, que se sabe producen un aumento del riesgo de enfermedad de Alzheimer- ni las alternativas al trabajo. ¿Qué pasa con los sujetos que dejan el trabajo y se “ocupan” en otras actividades como matricularse en cursos para adultos en la universidad, inscribirse en asociaciones vocacionales o recreacionales, rehacer su vida sentimental o acudir a determinado tipo de actividades?. Sobre todo, no podemos permitir que muchos de nuestros conciudadanos, que han llegado a la edad de jubilación y la esperan con regocijo, puedan pensar que deben retrasarla porque de esa manera disminuyen su riesgo de padecer un trastorno tan trágico como la enfermedad de Alzheimer.

Historia de Carlos

2009-05-09T00:58:00.000-07:00

Carlos nació ahora hace 40 años en un pueblo de Zaragoza. Era el séptimo de 7 hermanos, hijos de un matrimonio sano, y su madre lo tuvo en su domicilio, sin atención hospitalaria. El parto fue lento y el niño sufrió de anoxia cerebral. Durante los primeros meses se crió mal, Mamó solo durante un mes, tuvo mucho vómitos y muchas diarreas y no ganaba peso. Empezó a caminar a los 18 meses, a retener la deposición a los siete años y estuvo orinándose mientras dormía hasta los 15. Pero era inteligente y pudo ir a la escuela a su edad, acabar la educación primaria y el bachillero, y matricularse en la escuela de Bellas Artes, donde fue bien hasta el último año. Presentó alguna exposición colectiva de pintura.

Cuando tenía veintitantos años Carlos no salía con chicas, como el resto de sus compañeros de escuela, sino que pasaba mucho tiempo con niños. En algún momento fue acusado de pederastia. Los padres iniciaron una peregrinación de psiquiatras, monjes, sociólogos, frailes y psicólogos pero estas medidas no tuvieron efecto. Hace diez años un psiquiatra propuso tratarle con neurolépticos, para tranquilizarle, y con péptidos que inhiben las hormonas hipotalámicas, para reducir sus impulsos sexuales. En el año 2004 la cabeza de Carlos empezó a desviarse hacia atrás. Al principio era un movimiento lento, casi imperceptible. Poco a poco se convirtió en un espasmo violento. Finalmente llegó a ser un movimiento brutal que giraba la cabeza de tal forma que la cabeza golpeaba contra los hombros y contra la espalda, le producía un intenso dolor y le hacía perder el equilibrio. En uno de esos movimientos las vértebras de la columna cervical chocaron con tal fuerza que escupieron hacia atrás uno de los discos intervertebrales, esa especie de cojinetes que unen las piezas de hueso de la columna y permiten que esta se flexione o extensiones. Cuando eso ocurre, si la hernia del disco es grande, se puede comprimir la médula y se produce una lesión del sistema nervioso. En el caso de Carlos el disco herniado era el C3 por lo que si no se hubiera detenido a tiempo le hubiera producido la muerte.

El caso de Carlos me ha producido una serie de preguntas inquietantes tales como:
¿Es razonable que hace 40 años todavía hubiera partos domiciliarios, sin la debida asistencia sanitaria, en España?.
¿Es razonable tratar a los pederastas con neurolépticos?. No cabe duda de que la sociedad debe protegerse pero ¿es este el método mas eficaz?. ¿Es también el mas respetuoso con los derechos del paciente? ¿Se le pidió permiso para darle ese tratamiento o se realizó la prescripción por iniciativa de un juez, un médico o la familia?.
¿La única manera que nuestra sociedad tiene de evitar que se cometan actos criminales la represión por parte de los representantes del orden? Si así fuera, ¿en qué tipo de civilización vivimos?

Los desfibriladores

2009-05-08T16:00:00.000-07:00

Me llama mi amigo JuanMa Ruiz Liso para pedirme que vaya en Noviembre a dar una conferencia en su Soria. JuanMa es el factotum de la Fundación Caja Rural de Soria y está desarrollando una enorme tarea de promoción de su tierra y de educación sanitaria de su gente. Yo he colaborado con ellos en alguna ocasión y ellos han financiado algunos estudios que hemos realizado en aquellas tierras sobre Parkinson hereditario.

Las conferencias en Soria son deliciosas. Suelen tener lugar en la maravillosa antigua iglesia de la Merced, secularizada y convertida en la estupenda sala Tirso de Molina. La hospitalidad es apabullante y JuanMa suele utilizar un verbo cálido y florido, elogioso con el conferenciante hasta llegar a abrumarle. Si el conferenciante llega con algo de tiempo, puede tener la oportunidad de repasar sus mensajes claves “entre San Polo y San Saturio/donde el Duero traza su curva de ballesta”. Y si se queda a cenar, puede aprovechar ofertas tales como “una tapa (y un vino), un euro” o la magnífica cocina soriana, insuperable en tiempo de setas. Pero lo más maravilloso de todo es el entusiasmo de la audiencia. En un público ávido de conocimiento. Acuden hasta llenar el aula, atienden sin respirar, preguntan todo lo preguntable y convierten al conferenciante en un amigo.

JuanMa me explica que está organizando un ciclo sobre aspectos de la conducta y su efecto como preventivo de las enfermedades. Me pregunta si puedo desarrollar la parte relacionada con las enfermedades neurológicas. Le digo que si, que es un tema que me interesa mucho, y quedamos en que me enviará un mensaje electrónico y concretaremos fechas “en noviembre”. JuanMa sabe de mi pasión por las setas. Le doy las gracias y me despido:
- Desde luego es envidiable la tarea que estas haciendo.
- Bueno, no sabes los últimos proyectos. He convencido a la dirección de la Caja para que pongamos desfibriladores cardiacos en los cajeros automáticos.
- ¿Desfibriladores cardiacos en los cajeros automáticos?.
- Claro, contesta JuanMa, los hay en los estadios, en sitios públicos, pero ¿por qué no ponerlos en sitios que están al alcance de los ciudadanos en sitios donde puedan necesitarlos?.
- Desde luego, le digo, sobre todo es estos tiempos de crisis. Vas al cajero, ves el saldo de tu cuenta bancaria, te da un infarto de miocardio, y allí está el desfibrilador para salvarte la vida. Muy bien pensado.
- ¿Sabes con quien he estado hablando antes de llamarte?.
- Ni idea.
- Con el obispo. ¿Por qué en las iglesias no tiene que haber desfibriladores?. La gente acude a las iglesias para actos que se asocian a veces a grandes emociones, entierros, bodas, comuniones. Hay grandes concentraciones de personas. Tendríamos que considerarlos espacios públicos de gran concentración de personas y, por tanto, de riesgo de arritmia cardiaca.
- La verdad es que no sé si son sitios de concentraciones tan masiva como tu dices, salvo las concentraciones y manifestaciones antiaborto y a favor de la familia cavernaria pero, en todo caso, teniendo en consideración las incendiarias pastorales de los obispos y las apocalípticas homilías de los sacerdotes, no estaría de mas disponer de un fibrilador al lado del confesionario. ¡Que grande eres, JuanMa!.

¿Fin de ciclo?

2009-04-12T09:39:00.000-07:00

Acabamos de ser espectadores de un nuevo cambio de gobierno, menos de un año después de que el anterior hubiera entrado en funciones. Con independencia de que los nuevos ministros nos parezcan mejores o peores que sus antecesores, de que el reparto de responsabilidades sea mas a menos razonable que antes, de que el nuevo organigrama sea mas o menos eficaz que el previo, habría que hacerse una pregunta básica: ¿Qué significado tiene el cambio de gobierno ahora?. ¿Es que el anterior era insostenible, por culpa de la crisis, como dicen algunos?. ¿Es, acaso, el primer síntoma de la crisis imparable del partido socialista?. ¿O estamos ante algo mas profundo, una crisis del sistema que se puso en marcha en el momento de la transición?. Yo creo que se trata del inicio de esto último y voy a intentar demostrarlo.

He re-leído hace poco los volúmenes dedicados a la restauración y al primer tercio del siglo XX de la monumental historia de España dirigida por Tuñón de Lara y publicada por Labor. Los autores ponen de manifiesto la idea de que al inicio del siglo XX, sobre todo después de la muerte de Cánovas, el sistema que tan eficaz había sido para mantener la alternancia de los partidos conservador y liberal durante 40 años, se convierte en inútil porque no es capaz de integrar los dos acontecimientos mas importantes y novedosos que aparecen en la España de aquella época: el desarrollo del movimiento obrero y la aparición de los nacionalismos. Lejos de encontrar el mecanismo de responder a estas nuevas realidades sociales e integrarlas en el sistema político vigente, los partidos de Cánovas y Sagasta –ya sin Cánovas ni Sagasta- continúan con la monótona alternancia de partidos en el poder y con gobiernos cada vez mas débiles y más efímeros. Se produce un distanciamiento cada vez más progresivo entre la “clase política” y la “calle”.

No puedo evitar las comparaciones entre aquella época y la nuestra. El problema territorial de la España invertebrada sigue tan espinoso o más que hace un siglo. La transición democrática hizo una serie de concesiones, que en su momento se consideraron necesarias para poner en marcha un proceso, sin duda, erizado de dificultades. Los políticos con responsabilidades prefirieron aceptar las reivindicaciones, muchas veces peregrinas, de cualquier cacique territorial –Segovia estuvo a punto de ser reconocida como comunidad autónoma independiente- que aprovechar la ola de internacionalismo que se produjo con la adhesión a la Comunidad Europea para imponer un modelo de gestión basado en la racionalidad.

Ahora tenemos 17+2 gobiernos autonómicos, 17+2 parlamentos regionales, 17+2 tribunales superiores de justicia, 17 sistemas de salud, muchas veces inconexos y con frecuencia no equivalentes. Esta división territorial absurda no ha acabado con la espiral de las reclamaciones pues cada concesión trae aparejada una nueva solicitud. Ha abolido de hecho el principio de libre circulación de los trabajadores y de los profesionales existente en la Comunidad Europea, pues los requisitos para trabajar como médico, o como maestro, como juez o como bombero, como notario o como enfermera, son distintos en Madrid y en La Rioja, en Andalucía y en Cataluña, en Canarias y en el País Vasco. Ese despropósito autonómico ha encarecido el gasto público, disminuido la eficacia, creado una clase política numerosa y privilegiada, y aumentado de forma espectacular el número de restaurantes con estrellas Michelin en las capitales de las 17 +2 comunidades autónomas.

Se ha producido una sustracción del papel de la sociedad civil por parte de una clase política que, aunque prescindiéramos de los numerosos casos de corrupción, es muy numerosa, bien mantenida, goza de numerosos privilegios, recibe sueldos institucionales a los que las mayoría de sus componentes no podrían aspirar en base a su capacidad personal, nivel educativo y méritos; y en muchos mas casos que menos simultanea, sin pudor, la actividad parlamentarias con otras ocupaciones lucrativas. La clase política, por lo general, carece de ideología pero no de intereses de cuerpo, solo se empeña en vituperar al contrario; actúa con prepotencia y arrogancia; goza de un enorme margen de discrecionalidad; ocupa un espacio desproporcionado a su verdadera importancia en los medios; y cuando se retira de la vida pública –y a veces estando en ella- deviene miembro de consejos de administración de grandes empresas con sueldos multimillonarios de estrella mediática, deportista de élite o cantante de fama. ¿Cómo podemos suponer que los jóvenes mil-euristas, que tienen una formación superior a la de generaciones anteriores, un empleo inseguro, y una sensación de incertidumbre continua, van a integrarse en el sistema?.

De modo que lo que estamos viendo es que los jóvenes cada vez votan menos, a pesar del lavado del cerebro de las campañas electorales; que estatutos de autonomía que han supuesto meses de trifulcas y negociaciones no importan a nadie y son refrendados tan solo por el silencio. Esta farsa cada vez nos interesa menos. Y, cuando eso ocurre, lo primero que se desmoviliza es la izquierda.

¿Qué puede ocurrir con la crisis?. Lo que sería deseable es que la crisis económica sirviera de revulsivo para poner patas arriba el sistema. Se ha producido ya el primer paso. Los grandes ejecutivos de las grandes empresas, esos que se benefician de sueldos y privilegios millonarios, los que reciben sueldos y primas equivalentes a los de centenares de trabajadores, que antes se consideraban rol-models del éxito, personajes a imitar, empiezan a ser denigrados y, en algún caso, por desgracia todavía demasiado infrecuente, han comenzado a sentirse amenazados. Cabe confiar en que si la crisis se alarga esa percepción se extienda a los deportistas de élite, que tienen sus residencias en paraísos fiscales, en los que no pagan impuestos; a los políticos derrotados que se lamen las heridas en los consejos de administración; a los pícaros de toda clase y condición que mantienen sus privilegios a costa del resto de la pobre gente. Si eso ocurriera, si la crisis sirviera para convertir a héroes en villanos, tendría algún aspecto positivo.

Las ginecólogos

2008-12-01T13:54:00.000-08:00

Acabo de volver de Barcelona de la reunión anual nacional de nuestra sociedad médica que se celebra este, por sexagésima vez, de manera continuada, y desde mi punto de vista con gran acierto, en aquella ciudad. Empecé a ir a esas reuniones hace 38 años. Al principio, cuando yo era residente, íbamos en el coche de nuestro tutor, nuestro querido José González Elipe, quien nos recogía en Madrid a eso de las 10 de una mañana fría de diciembre y conducía sin decir palabra hasta la Almunia de Dña. Gomina -perdón, Godina-, donde solíamos repostar todos, el coche, gasolina y el propio Dr. Elipe, un caldero de alubias blancas, con todo tipo de aderezo propio del plato, seguido de un par de huevos de corral aderezados de derivados del cerdo, no precisamente pobres en colesterol. Después de semejante carga, digna de un abad, el Dr. Elipe solía volver a ponerse a los mandos del coche y no volvía a parar hasta el Bruch o la Panadella, para estirar un poco las piernas, y de allí seguido a Barcelona donde solíamos llegar justo para la cena.

Nos alojábamos en el Casal de Metge, al principio de la vía Layetana, donde contábamos las horas de la noche por las campanadas de la catedral, luego en el nuevo edificio del Paseo de la Bonanova. Compartíamos habitación dos personas, el Dr. Elipe y yo casi siempre juntos, y los otros dos residentes compinchados y juntos, huyendo de las exigencias del maestro. Antes de eso el Dr. Elipe nos llevaba a cenar, si era posible a Can Costa a la Barceloneta, donde se trajinaba la mitad de la población de crustaceos del Mediterraneo, y luego al Molino, en el Paralelo. A eso de la media noche, cuando los jóvenes estábamos agotados, el Dr. Elipe se ponía a jugar unas partidas de máquinas diabolicas en las que a toda costa había que evitar que una bola de acero, cumpliendo las leyes de la gravedad, se colara por un agujero, mediante la pulsión frenética y a veces el pataleo de los resortes y aún del conjunto de la máquina entera. Pero cuando volvíamos a nuestra residencia, a eso de las dos de la mañana, nos faltaba lo peor. El Dr. Elipe nos hacía ensayar las comunicaciones científicas que íbamos a presentar al día siguiente, y el ensayo podía durar horas, hasta que el quedaba satisfecho. Dormir poco o nada no era considerado un problema. Por el contrario, entre nosotros existía la convicción de que hacer una buena presentación científica después de haber dormido bién no tenía mérito; lo realmente bueno era hacerlo bien sin haber dormido y, preferiblemente, después de una noche de juerga.

Por supuesto que el Dr. Elipe corría con todos los gastos y que no recibíamos financiación de la industria farmacéutica. Ahora, por el contrario, cualquier residente de tres al cuarto, viaja en avión o en AVE, se aloja en un hotel de 4 o mas estrellas, y tiene invitaciones a cenas o comidas de lujo con carácter gratuito, gracias a la des?-interesada ayuda de la industria farmacéutica. Y a nadie parece preocuparle este tipo de relaciones.

Durante la reunión de la sociedad tengo al oportunidad de charlar con algunos de mis antiguos residentes. Los hay de todos tipos. Brillantes, que trabajan en el extranjero, viviendo modestamente, como jóvenes, con pareja y con familia, como Elena Meseguer, que lleva varios años en Paris, con su marido y su hijo, luchando como hemos hecho todos; y otros, mas mediocres, que ya han encontrado un hueco en el sistema sanitario español, que no se plantean cuestiones trascendentes, que aceptan de forma callada los 3000 euros que ganan al mes, sin poner en cuestión el tipo de práctica que realizan.

Uno de mis antiguos resis, XM, que trabaja en el hospital de Arganda, me da su punto de vista sobre las ginecólogos de aquel hospital. Lo que me cuenta es algo preocupante. Por una parte me dice que la reivindicación se debe a varias cosas entre otras que los ginecólogos creen -y ella está de acuerdo- que en aquél hospital debe haber dos de sus miembros de guradia porque si uno tiene alguna intervención urgente, por ejemplo una cesárea, necesita ayuda de otro compañero de otra especialidad y no queda nadie disponible para cualquier otra urgencia que pueda ocurrir. El problema es que ese hospital, según los cálculos de XM, tiene unos 2000 partos al año, es decir entre 5 y 6 diarios, de los que la mayoría deben ser normales. De modo que pedir dos ginecólogos de guardia para esos números parece como pedir la luna, algo que con toda seguridad, esos mismos ginecólogos no exigirían cuando trabajan en clínicas privadas. El problema está en que para ese volumen de partos no debería haberse abierto un servicio de Ginecología y que haberlo hecho, en lugar de desviar las mujeres a otro centro, ubicado unos pocos kilómetros mas lejos, a menos de media hora de coche, es un puro ejercicio de demagogia.

Lo que también me cuenta XM es las presiones que recibe de la administración sanitaria. El tenía un suplemento de productividad por el que cobró 1000 € el primer trimestre. En el segundo la dirección estimó que había solicitado mas pruebas diagnósticas de las necesarias y le suprimieron el plus económico. También tiene una cuota de prescripción por la que no puede recomendar determindados tratamientos considerados caros mas que a un pequeño número de pacientes. Por ejemplo, me dice que está autorizado a prescribir tratamiento con interferón a dos pacientes al año. Con una sonrisa triste me dice que si los pacientes tienen problema en los primeros meses del año puede tratarlos pero que ¡ay de aquellos que tengan brotes a partir del verano!.

Marisa

2008-12-01T13:51:00.000-08:00

Marisa es mi librera. Es una mujer pequeña, fuerte, que fuma como un carretero -¿por qué diremos que los carreteros fuman tanto?. Quizás la soledad durante el viaje produce tendencia a fumar- y que tiene un voz aguardentosa que en nada envidiaría a la un sujeto que se desayune con Cazalla. Marisa ha sido un entusiasta vendedora de mis libros a mis paisanos colmenareños y a veces me ha pagado en especie, con archivadores y carpetillas a cambio de libros. Ahora, como hace mucho que no escribo en letra impresa sino solo en el blog, mis cuentas con Marisa se han desequilibrado a su favor, de modo que, cuando fui a comprar material de oficina para ordenar la burocracia que me ha acarreado mi mal querida presidencia de la comunidad de vecinos, he tenido que pagarle, no en especie o mediante trueque, sino con dinero de “vellón”.
Mientras me devuelve el sobrante de un billete de 50 € Marisa me pregunta, esperanzada, si creo que están teniendo lugar cambios positivos en el área de la sanidad pública. Ella ha leído algo sobre la crisis del departamento de Ginecología del Hospital de Arganda y considera que, el hecho de que todos los miembros de una especialidad de un hospital nuevo se hayan plantado ante las autoridades sanitarias, hasta el punto de obligar a cerrar ese servicio, le hace pensar que puede estar ocurriendo un cambio importante en la postura de los profesionales, que pasarían de pasivos a comprometidos en la defensa de los pacientes.
Lamentablemente, le digo a Marisa, no tengo datos que me permitan confirmar o rechazar sus suposiciones. Podría ocurrir muy bien lo que ella dice, que los profesionales, o al menos un grupo de vanguardia de ellos, hayan decidido enfrentarse a la administración en defensa de los intereses de los pacientes; pero también podría ocurrir que un grupo de profesionales, en una posición favorable desde el punto de vista del mercado, con una demanda de médicos mayor que la de la oferta, hubiera decidido reclamar una serie de reivindicaciones meramente corporativistas, absolutamente legítimas, pero en ningún modo altruistas: mas personas para el mismo trabajo, mas guardias y –por tanto- mas ingresos con menor esfuerzo personal, etc.. Es muy difícil juzgarlos desde fuera pero la mayor parte de la contestación médica a las medidas de la consejería de la Comunidad de Madrid están impregnadas de sindicalismo médico, no de defensa de los intereses de los ciudadanos. Por otra parte, ¿ a quién podría sorprenderle esto?. Los médicos somos ciudadanos normales y tenemos nuestros intereses corporativos. No tendríamos por qué avergonzarnos de esto. De lo que si tenemos que sentir vergüenza es de poner los intereses de los ciudadanos por detrás de los nuestros, de convertirnos en cómplices de la administración cuando nos interesa en lugar de dejar claro, en todo momento, que somos independientes.
Le explico a Marisa que la sanidad pública requiere, no solo una mejor gestión de recursos que la que ahora existe, sino también un gran incremento presupuestario. Que no hay que engañar a la gente, que la calidad de la asistencia que ahora recibimos se debe a que el personal sanitario está mal pagado y, por tanto, sujeto a mis corruptelas y tolerancias inexcusables, y a que las familias cargan con un peso insoportable de muchas enfermedades en las que el cuidado fundamental debería recaer en la sociedad. Marisa me dice que ella estaría dispuesta a pagar más impuestos por una sanidad de mayor calidad. Pero ¿cuántas personas compartirían esa disposición?

Los funcionarios

2008-11-16T09:38:00.000-08:00

Una de las características de Esperanza Aguirre, que la convierte en absolutamente adorable, es que, a diferencia de muchos otros políticos, con frecuencia dice lo que piensa, aunque a semejanza de la mayoría de sus colegas, casi nunca piensa lo que dice. ¡Cuántos titulares de prensa, cuántas noticias de primera plana o de apertura de noticiario, habrá desencadenado esta mujer, cuantas tormentas produce, cuanto desparpajo genera y con qué frescura –en todos los múltiples sentidos de esta palabra- las suelta!. ¿Qué hubiera sido de la carrera televisiva del Gran Wyoming y sus compañeros de “Caiga quien caiga” sin el estimable concurso de esta mujer, primero como ministra de Cultura -¡qué ironía!- y luego como presidente del Senado.
Uno de los ejemplos de facundia desinhibida de nuestra insólita heroína tuvo lugar esta semana, durante el programa de televisión “59 segundos” en el momento en que la presidenta de la Comunidad Autónoma de Madrid manifestó su compromiso de mantener el derecho a la sanidad pública y gratuita aunque según su criterio esto no implica, ni exige de manera alguna, que la dispensación de esos servicios tengan que estar en manos de funcionarios.
Muchos de mis compañeros que trabajan en el sector público de la asistencia sanitaria de la Comunidad de Madrid me han expresado en varias ocasiones su convencimiento de que existe corrupción y prevaricación a gran escala en la consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Los argumentos que manejan a favor de sus opiniones son que se ha favorecido en gran manera el desarrollo de compañías privadas con ánimo de lucro, a las que se entregan grandes paquetes de asistencia sanitaria, a veces a sectores enormes de población madrileña, atados de pies y manos, sin otra opción que recibir tratamiento en centros privados, siempre con menos personal y peor cualificado que en los públicos, o renunciar a sus derechos sanitarios. También se argumenta que la Comunidad de Madrid externaliza servicios –pruebas diagnósticas, cirugía menor ambulatoria, servicios de apoyo, gestión, etc.,- a precios muy superiores de que costaría desarrollarlos en sus propios hospitales. Por último se añade que, en ocasiones, han tenido lugar incorporaciones a los consejos de administración de empresas importantes del sector sanitario privado de personajes de la propia Consejería de la Comunidad de Madrid que han desempeñado un papel relevante en las negociaciones sobre determinados paquetes concertados con las propias compañías privadas, lo que, según mis amigos, sería una prueba más de prevaricación.
No existe ninguna duda de que algunos de estos fenómenos han tenido lugar. Pero yo creo que, más bien que a una conspiración organizada desde las alturas con objeto de delinquir, se deben a errores de apreciación de los responsables sanitarios, bisoñez en la gestión y, sin ninguna duda, a falta de elegancia de algunos gestores. Pero la torpeza de unos, la ingenuidad de los segundos y la avara grosería de los terceros, elementos que tienen lugar en cualquier campo de actividad humana, no permiten afirmar, sin género de dudas, que la presidenta de la Comunidad de Madrid sea la cabeza visible de una organización mafiosa criminal ni su consejero de Sanidad el líder de un grupo de pistoleros a su servicio.
Antes bien, yo creo que Esperanza Aguirre es una persona honrada y que cree lo que dice. Y dice unas cosas terribles que no diría una persona perversa sino más bien una persona ingenua aunque, evidentemente, con muy poca capacidad de reflexión y de autocrítica. Tomemos su frase sobre la asistencia sanitaria y los funcionarios. No le duele a la presidenta que aquellos a quienes ella considera más bien súbditos que ciudadanos tengan derecho a una asistencia pública y gratuita pero si le molesta profundamente que se le exija, como ella cree, que los que los dispensadores de esa asistencia tengan que ser funcionarios. Ya sabemos que los funcionarios tienen mala prensa, a veces bien ganada, desde Larra hasta hace unos años. Muchas personas opinan que el funcionario es un señor que gana unas oposiciones, “toma posesión” de su plaza, como si la tomara de una herencia, y se convierte en una persona intocable que puede pasarse la vida, con un sueldo en la mayor parte de los casos, bajo, pero en una posición inexpugnable, en la que es casi imposible controlarle.
El problema es que ese funcionario tradicional ha cambiado radicalmente y que ahora, aunque existen funcionarios incompetentes o delincuentes , desde profesores de universidad hasta secretarias, desde investigadores del CSIC a conserjes de ministerios, de difícil eliminación, la mayoría son personas eficientes, muy entregados a su función de servidores públicos, y desde luego, según estudios recientes, de psicólogos y sociólogos del trabajo, mucho más motivados y entregados a su trabajo que sus compañeros del sector privado.
Una de las características de los funcionarios, que posiblemente justifican la alergia que hacia ellos tiene Esperanza Aguirre, es que son personas relativamente independientes. Tienen “plaza en propiedad” y por lo tanto son menos susceptibles a la discrecionalidad de sus jefes. Tienen derechos reconocidos y es más difícil conseguir que acepten sin replicar las decisiones de los gestores políticos que las personas que carecen de ese estatus o están contratados en condiciones de interinidad. Se les puede echar pero hay que hacerlo mediante expediente administrativo; se les puede presionar pero los tribunales están muy sensibles al mobbing y los sindicatos no se quedan quietos.
De modo que los gestores sienten que su poder omnímodo se ve amenazado por el estatus del funcionario. A un médico del sector privado sus jefes le pueden imponer cualquier tipo de modelos de asistencia y patrones de conducta pero a uno del sector público no hay quien le tosa porque su puesto de trabajo está seguro. Pero eso es importante para el paciente porque el primero estará muy condicionado por la necesidad de obtener un beneficio económico y por las presiones de sus superiores mientras que el segundo solo actuara como le dicte su ciencia y su conciencia.
Y eso es lo que no puede permitir un gobierno liberal, con el que ahora manda en la comunidad de Madrid, que los mediadores de los servicios públicos puedan guiarse por opiniones propias y no sean susceptibles de presiones institucionales. ¡Joder con los liberales!. Con este grupo de defensores de la libertad, que imponen sus criterios a los servidores públicos y controlan los medios públicos, ¿para qué necesitamos nosotros los totalitarismos?. Maravillosa, Esperanza Aguirre, por decir públicamente lo que todos sabíamos pero nadie se atrevía a confesar. ¡Lástima que no tenga en frente a una persona con dos dedos de frente!.

La pérdida de los valores éticos

2008-11-08T11:27:00.000-08:00

Desde que existe en España un programa de asistencia sanitaria pública, hace medio siglo, no se había puesto nunca en cuestión la gestión de la sanidad tanto como se ha hecho en la comunidad de Madrid durante las dos legislaturas últimas, la pasada y la presente, en las que ha estado al frente del gobierno de esta comunidad Esperanza Aguirre. Hemos pasado por una época fundacional y de extensión de la asistencia sanitaria a cargo de un ministro falangista del general Franco. Luego, la extensión de la cobertura a toda la población y la promulgación de la ley general de Sanidad, por parte del primer gobierno socialista. Después, la regionalización de la asistencia sanitaria con las transferencias autonómicas por un gobierno conservador. Diversas iniciativas, algunas de gran calado, por distintos gestores políticos, de diferente inspiración ideológica. Pero nunca había pasado nada parecido a lo de ahora en la Comunidad de Madrid. Un mosaico variopinto de modelos de gestión, favoritismo para los modelos de asistencia privada, autoritarismo y cambio del modelo de liderazgo médico, judicialización de la gestión, ampliación del número de hospitales públicos sin la adecuada expansión presupuestaria y con entrega de la gestión a sectores privados, actitud desafiante y provocadora de los gestores.

Los hitos mas importantes de ese proceso son los siguientes:
Puesta en marcha de modelos de gestión “diferente” de hospitales públicos, como la Fundación Hospital Alcorcón.
Confirmación de que esos modelos producen insatisfación mayor que los tradicionales y alguna catástrofe asistencial, todavía no suficientemente aclarada, como la epidemia de hepatitis iatrogénica.
Reflotación económica del hospital mas emblemático de la medicina académica de España en la segunda mitad del siglo XX, la Fundación Jiménez Díaz, no mediante su absorción por el sector público sino mediante su cesión a un grupo financiero internacional con ánimo de lucro. Negociación de condiciones ventajosas para ese grupo en el contexto de la comunidad de Madrid.
Nombramiento como gerente de la Fundación Jiménez Díaz del antiguo gerente de la Fundación Hospital Alcorcón. Entrada en el grupo directivo de la compañía internacional mencionada de altos directivos de la consejería de la comunidad de Madrid que habían participado previamente en la negociación de los acuerdos entre la compañía y la Comunidad.
Criminalización y represión de conductas médicas legítimas aunque no del gusto de los gestores sanitarios en el hospital de Leganés, lo que produce la mayor movilización del personal sanitario de la comunidad de Madrid en los últimos 30 años.
Apertura de una gran cantidad de hospitales nuevos en distintas zonas de la comunidad sin un aumento correspondiente del presupuesto sanitario. Los hospitales se intentan financiar de muy diversa forma. En parte mediante la cesión a empresas privadas, en parte mediante personal extraído de otros hospitales.
Declaración publica por parte de los gestores sanitarios de la “sanidad como una oportunidad de negocio”, que produce un amplio rechazo en los profesionales y sindicatos.
Enfrentamiento radical y continuado entre los gestores y los profesionales y los sindicatos. La contestación deja de ser coyuntural y se convierte en permanente. Puede decirse que se ha llegado a un punto tal en el que los gestores han perdido por completo la confianza de sus subordinados hasta el punto de que su gestión es imposible y el mantenimiento en sus puestos mas cuestión de “sostenella y no enmendalla” que de racionalidad.

Esta situación tiene todas las características de sobrepasar lo que podría ser una mera contestación basada en reivindicaciones profesionales o corporativas mas o menos legítimas o discutibles, o incluso una batalla mas en el contexto de la confrontación política y sindical, y de convertirse en lo que podría ser “una crisis del sistema”.

En efecto, en España gozamos de una asistencia sanitaria en muchos casos excelente y la hemos conseguido a un costo muy bajo, dedicando a asistencia sanitaria una parte muy pequeña, muy inferior a la que invierten la mayoría de los países de nuestro entorno, con peores resultados, del producto interior bruto. Ese “milagro” o cuadratura del círculo se ha conseguido gracias a dos elementos: 1) Que las familias han absorbido hasta hace poco y todavía absorben la parte del león de la asistencia socio-sanitaria, de los cuidados crónicos; 2) Que los sueldos del personal sanitario –médicos, enfermeras, técnicos, etc., que suponen el 80% del presupuesto de un hospital- son muy inferiores, en términos absolutos y relativos a los de los países que nos rodean. Entre nosotros, hasta hace poco, predominaban las posturas de altruismo. Nosotros estábamos orgullosos de ejercer una función pública, al servicio del ciudadano. El médico era un sujeto portador de valores morales, al servicio de la humanidad. Muchos habríamos suscrito la respuesta que me dirigió uno de mis recién llegados residentes, hace ahora casi 20 años, cuando le pregunté cómo se encontraba en el programa de formación: “Estupendamente, me dijo. Hago lo que me gusta y, encima, me pagan”. Lo mas importante era hacer lo que nos gustaba; el sueldo era lo de menos.

Pero eso ha cambiado radicalmente. Ahora no hacemos lo que nos gusta. Los gestores nos dicen qué es lo que tenemos que hacer y cómo tenemos que hacerlos. Los mandos intermedios no son escogidos por su prestigio intelectual, ni por su capacidad de liderazgo, ni por sus valores éticos, sino solo por su docilidad. Y, si las autoridades proclaman que la sanidad es una oportunidad para hacer negocios ¿cómo pueden pretender poner freno a todo tipo de reivindicaciones, incluidas las mas corporativistas?.

Esperemos que, entre unos y otros, no acaben con la salud del sistema ni perjudiquen a los beneficiarios.

La ITV neurológica

2008-10-12T13:28:00.000-07:00

Me llama hace unos días la esposa de un antiguo y muy querido paciente.

- "Doctor, le llamo para decirle que Antonio ha muerto".

- "¡Cuanto lo siento!.Y, ¿cómo ha sido señora?".

- "Pues mire, Doctor, se cayó en la calle y se fracturó la pierna. Y, como era domingo, le llevamos a una clínica privada, que yo creo que retrospectivamente fue un error (yo también lo creo, un sitio al que no estaría bien llevar ni al peor de nuestros enemigos) y allí le quitaron los anticoagulantes. Y al día siguiente tuvo así como una sacudida brusca y yo le dije: ¡Antonio, Antonio!, pero no le pude despertar".

Don Antonio, como yo le llamaba era uno de mis pacientes mas divertidos, o por decirlo de manera mas cruel, era uno de mis pocos pacientes divertidos. Había sido un empresario de éxito y a sus mas de 80 años de vida y mas de 10 años de Parkinson seguía disfrutando de la vida. Viajaba continuamente y era un gran jugador de cartas. Yo me lo he encontrado en un avión en el que yo venía de un congreso de Niza y el de un casino de Montecarlo. En una ocasión se enteró de que un médico argentino, tan modesto y tan parco en palabras como suelen serlo los ciudadanos de esa república, que trabajaba en Paris propugnaba un nuevo tratamiento de la enfermedad de Parkinson y me pidió mi opinión sobre el. Yo le dije que no tenía datos. Casualmente yo tenía que estar en Paris el día que él iba a visitar a su médico y me ofrecí a acompañarle. Me lo agradeció muchísimo y nos vimos en el Hospital Henry Mondor. Al salir de la entrevista le dije:

"Don Antonio, no estoy seguro de que ese tratamiento que le proponen le vaya a ayudar en su lucha con la enfermedad de Parkinson pero estoy en condiciones de asegurarle que, salvo que le arruinen, no le va a producir efectos secundarios. Si le hace ilusión, tómelo".

Don Antonio tomó el tratamiento. Hizo algunos viajes a Paris, lo que no creo que le disgustara, con su esposa, una señora algo mas joven que él pero que se conservaba muy bella, y pasó de un optimismo infantil a la opinión de que le habían engañado. Y quizás a un cierto pesimismo.

- "Bueno, Doctor, -sigue la esposa- quiero decirle que el funeral es esta tarde, a las 7, en la iglesia de S. Fermin de los Navarros".

- "No creo que pueda ir, Señora".

- "No, Doctor, si es posible que yo tampoco vaya. Yo le quería mucho y eramos un matrimonio muy unido pero ahora estoy muy enfadada porque me he enterado que ha hecho testamento a favor de una de sus hermanas".

A los pocos días recibo una comunicación de mi secretaria que me dice que la esposa la ha contactado para pedirle que la llame con urgencia. Lo hago. La esposa me pide que emita un informe según el cual desde antes de 2004, fecha del último testamento, su marido estaba incapacitado para testar. Le explico que eso no es posible, en primer lugar porque yo creo que estaba en perfectas condiciones, y en segundo término porque no es razonable que si la esposa tenía conocimiento de esa incapacidad no la haya planteado hasta el momento de tener conocimiento de un testamento que la desfavorece. Lo acepta.

Pero a mi me queda la inquietud porque he visto problemas parecidos muchas veces con multitud de matices y no pienso que tengamos una regulación jurídica correcta y acorde a los conocimientos científicos actuales. La vida del hombre es un viaje en una noria durante el cual en un primer momento se sube y en otro se baja. Cuando hemos llegado al punto mas bajo el feriante nos dice que nuestro viaje ha terminado y nos ayuda a apearnos del artilugio. Cuando empezamos la subida existe un tiempo en el que todavía estamos demasiado bajo como para tener una buena perspectiva del paisaje. Llega un momento en el que nos elevamos por encima de un determinado nivel y entonces empezamos a tener una idea clara de lo que nos rodea. La visión del paisaje mejora a medida que subimos y alcanza sus mejores momentos en el punto mas alto. Luego empezamos el descenso. La vista sigue siendo buena y se enriquece con la perspectiva que ofrece haberlo visto todo desde la cumbre. Pero cuando seguios bajando y, antes de llegar a la parada, dejamos de ver y empezamos a olvidar.

Si nosotros aceptamos que durante nuestro proceso evolutivo existe un periodo de incapacidad total o parcial (hasta el uso de razón se decía antes, o hasta la mayoría de edad) ¿por qué no pensamos que durante nuestro proceso involutivo, por razones de enfermedad o limitaciones de otro tipo, pueda existir otro periodo de nuestras vidas en el que hayamos perdido "el uso de razón"?. Y, si eso fuera frecuente, ¿por qué no nos preocupamos de detectarlo y lo prevenimos?.

A mis amigos les confieso que los maltratadores de pérsonas débiles, sean estas mujeres, ancianos o niños, que tampoco interesan las diferencias, se dividen en dos categorías. En la categoría mas frecuente se encuadran los hijos de puta; en la otra los dementes. Si un mal nacido, de conducta violenta, ab utero materno, asesina a su compañero a los pocos meses o años de convivencia asesina a su compañera, pertenece a la categoría de los primeros; pero si un ancianito de 80 años, que ha vivido feliz con su compañera durante mas de medio siglo, la apuñala porque cree que se acuesta con el carnicero, se trata de un demente. Y eso se podría prevenir si el anciano fuera objeto de revisiones periódicas "obligatorias", lo que llamo la ITV neurológica.
Del mismo modo que los vehículos de motor, cuando tienen unos años, no pueden circular si no pasan una revisión periódica, los seres humanos deberíamos ser obligados a pasar exámenes periódicos cada cierto tiempo. Por ejemplo, al llegar a una determinada edad, digamos 65 años, todo sujeto candidato a pensión de jubilación, descuentos en museos, transportes, hoteles, y otros, debería tener que presentar un certificado en el que se diga que se ha sometido a una serie de pruebas muy sencillas, que todas pueden practicarse en un total de media hora y que sería las siguientes: agudeza visual, para asegurarse de que no tropieza, se cae, y se rompe una cadera; audición, para evitar que por sordo no le atropelle un coche; depresión, para asegurarse que no se tira por la ventana o hacer volar entero su edificio provocando una explosión de butano; movilidad, para evitar que se pase el día como lo hacen los parkinsonianos, sentados en una silla, con riesgo de tromboflebitis e infecciones; examen minimental, para asegurarnos que no asesine al conyuge o no se case con una persona 30 años mas joven sin medir las consecuencias.

Arquímides

2008-10-11T10:10:00.000-07:00

La semana pasada tuve que dar una conferencia a las asociaciones de pacientes con enfermedades neurodegenerativas con objeto de divulgar entre ellos el tipo de investigación que hacemos en sus distintas patologías. Algunos de mis compañeros hablaron de la situación de cada una de las enfermedades pero a mi me pidieron que hablara de cómo los pacientes y sus familiares pueden contribuir a que se avance en la investigación de los distintos procesos. Les expliqué lo que era obvio, que su contribución podria resumirse en dos aspectos: a) buscar financiación tanto privada como pública para que se les trate bien y se investigue en sus problemas, y b) colaborar con la investigación participando en los estudios que se realicen y donen muestras para favorecer otros.
La conferencia transcurrió dentro de los cauces normales y yo me mantuve siempre dentro de los límites de la ortodoxia pero al finalizar mi última diapositiva me permití la licencia de reivindicar el papel misántropo y un poco cínico del científico, les expliqué que es preferible que investiguemos a que estemos siempre en los medios y les dije que no debían pedirnos que diéramos tantas conferencias ni que apareciéramos tanto en los medios. Y acabé con una frase, que recuerdo de mi juventud, de la que es responsable uno de los existencialistas franceses, no recuerdo si Albert Camús o Jean Paul Sartre, que decía: "El enamorado que ama es mas enamorado que el que lleva cuentas de la rima".
Una semana mas tarde tuve que volver a salir en televisión. Una cadena de cuyo nombre no quiero acordarme estaba haciendo unos reportajes sobre algunas enfermedades y querían mi ayuda para realizar uno sobre Huntington. Pedí a mis amigos de Genética y Psicología que participaran y hablaran de sus temas, envié las cámaras al laboratorio para que vieran los ratones afectos y me dispuse a sentarme en frente de una cámara y a responder a las preguntas.
Lo primero que me molestó fué que me filmaran en un pasillo, sin fondo, en condiciones muy artificiales, fuera de mi ambiente natural. Pero acepté. Lo que no pude tolerar es que me preguntaran por pacientes concretos a los que ellos habían entrevistado. Me negué a hablar de los pacientes si ellos no estaban presentes y hubo que suspender la sesión hasta que vinieron. Y mientras estos llegaban y las cámaras estaban apagadas me acordé de Arquímides, un científico perdedor.
Lo primero que me viene a la cabeza de Arquímides es la versión que contaban los tebeos de mi niñez según la cual el pobre Arquímides era un sujeto que se bañaba en una tina lleva de agua, y de su experiencia deducía que el peso de su cuerpo era igual al volumen del agua que derrramaba y el autor del comic consideraba que también igual al tamaño de la paliza que su mujer le propinaba a escobazos.
Pero además de ser un potencial martir de la escaba conyugal Arquímides sí fue victima de propia independencia y de sus pocas ganas de plegarse al poder cambiante en perjuicio de sus propios intereses. Además de sus teoremas el pobre Arquímides encontró tiempo para fabricar para los soberanos de Siracusa unos espejos que concentraban el calor del sol y achicharraban a los invasores romanos a distancia, y unas palancas que levantaban los trirremes y las destrozaban de manera parecida a como King Kong jugaba con las avionetas.
Cuando, a pesar de todo, los romanos entraron en la ciudad y empezaron la degollina los soldados llevaban una orden estricta: "No hacer daño a Arquímides sino traerle a la presencia de los cónsules para que en el futuro trabaje para nuestras legiones y nos ayude a fabricar ingenios militares". Eso se llama ahora "investigación traslacional" y por lo visto ya se llevaba hace 2300 años. Desde luego no cabe duda de que la mayoría de los investigadores que hasta 1945 trabajaban para los nazis empezaron después de esa época a hacerlo para los americanos.
Pero el pobre Arquímides no quiso saber nada de los romanos. El hombre estaba allí, sentado en la arena, dibujando signos indescifrables, intentando resolver los problemas que le interesaban, indiferente a que fueran los romanos quienes ganaran la batalla, o sus paisanos siracusanos. La patria del científico es la ciencia y, como dijo Eistein, Arquímides quizás pensó que era su raza era la humanidad. De modo que que Arquímides ignoró las ódenes del primer legionario que le exigía que le acompañase y este, desairada la autoridad que le confería su espada, no tuvo ocurrencia mejor que rebanarle el gaznate.
Eso es lo que puede ocurrir a los que no acuden a la llamada de los poderosos, incluyendo los medios.

Nos miran

2008-10-05T10:59:00.000-07:00

Viene a verme una señora de Bilbao con sospecha de demencia. Se trata de una ancianita frágil de 76 años, de piel transparente y ojos claros, que me mira con cautela. Fue a la escuela hasta los 14 años, se casó a los 20, tuvo una única hija a los veintiuno y se quedó viuda a los 39. Ese mismo año la hija cumplió 18 y se vino a Madrid, de donde no se ha movido, a estudiar enfermería. La madre completó su escasa pensión de viudedad con algunos pequeños trabajos como cuidar niños o coser ropa para una fábrica.

Mi paciente empezó a tener problemas de memoria hace 4 o 5 años. Al principio olvidaba fechas, los lugares donde había dejado las cosas; después comenzó a olvidar los nombres de las personas y los ingredientes de las recetas de cocina. También empezó a comer poco. Le encontraron una anemia y una deficiencia de vitamina B12. La trataron y mejoró pero al cabo de uno o dos años la mejoría había desaparecido.

La hija me dice que la madre ha empezado a cambiar sus rutinas diarias, a ser incapaz de realizar tareas que antes consideraba sencillas, a dejar de comer y de arreglarse. Lo que mas le preocupa es que en las últimas semanas ha presentado alteraciones perceptivas.

- “¿Qué quiere decir con eso”, le pregunto.
- “ Mire, doctor, hace unos días no quería cambiarse de ropa en comedor porque estaba la televisión encendida. Creia que el presentador podría verla”.

¡Pobre mujer!. No me refiero a la madre demente sino a la hija enfermera. No sabe la pobrecilla que, efectivamente, nos miran. Se nos meten en nuestras casas y saben no solo todo lo que hacemos sino incluso lo que pensamos. Saben en qué gastamos nuestro dinero, qué programas de televisión vemos. Nos miran continuamente y lo saben todo de nosotros.

El borrador

2008-10-05T10:53:00.000-07:00

Hace algún tiempo tuve el honor de reunirme con un grupo de sabios, representantes respectivos de lo mejor de las universidades, centros de investigación y sociedades científicas del país, y de formular una serie de recomendaciones al gobierno con objeto de mejorar las condiciones y los resultados de la investigación científica, desde la biomédica a la física o las matemáticas, en España. La comisión de expertos, en la que yo me sentía como pulpo en un garaje y a la que solo pude llegar por la traidora denuncia de un amigo, tuvo una serie de reuniones, salpicadas de doctas opiniones y sesudos análisis y elaboró una lista de conclusiones y sugerencias que, imagino yo, alguna persona del gobierno estudiaría concienzudamente.

Una de las recomendaciones de la comisión fue que se pusiera fin al caótico sistema de gestión de la investigación en España en el que participan varios institutos que dependen de diversos ministerios amén de las 17 comunidades autónomas, sin contar con que una buena parte de la financiación procede de las comunidades europeas. Se pidió que se creara una agencia de coordinación al mas alto nivel. Es posible que alguno de los presentes creyera conveniente que esa agencia fuera un ministerio, incluso es verosímil que algunos de los participantes se vieran como posibles futuros ministros del ramo – a la mayoría les sobraban méritos y capacidades para ello- aunque ciertamente nadie abogó por el ministerio de nueva creación ni mucho menos se postuló como su titular.

La creación del ministerio de investigación al inicio de la nueva legislatura me sorprendió aunque no puedo decir que me desagradara. A mi me parece que la investigación, que en el fondo de otra cosa no es sino satisfacer la curiosidad que todos sentimos por el mundo que nos rodea – o si lo quieren mas solemne, la búsqueda de la verdad-, es una de las grandes pasiones humanas como el amor o el arte. Quizás en el próximo futuro se cree un “Ministerio del Amor” y de ponga a su frente a un profesional de la materia. Yo pensaba que la coordinación al mas alto nivel que pedía nuestra comisión podría realizarse simplemente reuniendo a los mas altos representantes de todas las agencias que tienen responsabilidades y pidiéndoles que trabajaran juntos. Por ejemplo, podrían tener una ventanilla única para pedir proyectos con formularios y periodos uniformes de solicitud, bases de datos cruzadas, una única agencia de evaluación, etc..

La creación del ministerio de investigación ha producido transferencias de competencias, que antes estaban en algunos ministerios, al recién nacido. En el caso del Ministerio de Sanidad el pobre señor ministro, cuyo crédito principal se debe a la investigación, ha quedado reducido a poco más que a gestor del consumo, mientras la joya de la corona, el Instituto de Salud Carlos III, pasaba al ministerio de investigación. Como quiera que muchos de nosotros hacemos investigación en el contesto de y sin solución de continuidad con otras tareas uno de mis amigos del Instituto Carlos III me explicaba su situación esquizofrénica con la frase de “por la mañana soy funcionario del Sr. Soria, por la tarde de la Sra. Garmendia”.

Yo creo que los políticos, esos expertos gestores que actúan solo por nuestro bien sin dejarse llevar por intrigas ni ambiciones personales, pueden hacer lo que quieran con el reparto de los institutos, que a nosotros nos da lo mismo. Pero al menos deberían unificar el papeleo. En el último mes, como otros muchos compañeros, he tenido que enfrentarme al arduo problema de rellenar memorias de proyectos y he tenido que escribir en múltiples formatos diferentes los distintos elementos del currículo. Alguna de las agencias que me financiaban ha tenido la desfachatez de pedirme el listado de mis conferencias o de las presentaciones que yo mismo o mis múltiples colaboradores hemos hecho en diversos congresos y reuniones científicas. ¡Por los clavos de Cristo!, ¿es que alguien con dos dedos de frente puede pensar que un investigador sesentón puede llevar la cuenta de semejante nadería?. Como mucho llevamos la de las publicaciones y no porque las apuntemos cada vez que aparece una sino porque las podemos buscar en bases de datos de dominio público cuando nos las piden. Eso sí, la forma de presentar las publicaciones cambia si la agencia financiadora es la comunidad de Madrid o la de Castilla León, el Instituto Carlos III o el Ministerio de Industria. De modo que uno se ve forzado a veces a escribir el currículo vitae “estilo Madrid” y a la semana siguiente “estilo Castilla Leon”. ¿Tendrá la Sra. Garmendia piedad de nosotros?. ¿No podría ella, que va a coordinar tanto, unificar los curricula y enviarnos a todos y cada uno de nosotros un “borrador de curriculo”, para que aceptemos o rectifiquemos, igual que hace el Ministerio de Hacienda para la declaración de la renta?. Muchos de nosotros daríamos por bueno lo que nos atribuyeran y todos lo agradeceríamos.

La sociedad decadente

2008-04-20T10:35:00.000-07:00

Los seres vivos, igual que las sociedades, nacen, crecen, maduran, decaen y mueren. Y lo que invierte los signos del proceso, tanto en unos como en otros, son los instrumentos que se ponen en marcha para ayudar al individuo o al colectivo a desarrollarse, si estos acaban por hacerse con el control del sujeto y lo matan. Las sociedades ponen en marcha leyes y normas cuya finalidad es ayudar a que la sociedad se desarrolle. El problema ocurre cuando las normas se convierten en absolutos que se sobreponen al objetivo fundamental de los que las crearon: ayudar a que se desarrollen las relaciones entre los miembros. A veces se procede a aplicar formalmente las normas, prescindiendo u oponiendose al espíritu de las mismas. Ese fruto de la decadencia se llama hipocresia.
Hipocresía es la manera de actuar de nuestro sistema sanitario en relación con el aborto terapéutico. Se aprobó una ley restrictiva y llena de temores durante los años de la transición. Se hizo de una manera hipócrita, porque no se quiso reconocer el derecho a la mujer a su propio cuerpo y la ausencia de caracter personal del nasciturus, como buscando pretextos y justificaciones que hubieran sobrado si se hubieran aplicado en puridad los principios éticos de una manera de entender al hombre que no tiene por qué someterse a los conceptos religiosos de una parte de nuestra sociedad, por muy numerosa que haya sido o influyente que todavía sea. Y se aplicó de una manera aún mas mezquina, condenando a la clandestinidad de las clínicas privadas, a las mujeres que ejercieran derechos consagrados por leyes. Otra conducta hipócrita: aceptamos el aborto como un derecho pero no nos responsabilizamos de asegurar que la gente pueda ejercerlo libremente en el sistema público de salud.
Las noticias que nos traen los periódicos sobre mujeres cuyos embriones han sido diagnosticados de graves lesiones en hospitales del sistema público y que, para ejercer su derecho al aborto terapéutico, para ejercer el acto piadoso de ahorrar a un potencial y futuro ser humano la desgracia, la invalidez, la incapacidad, el dolor y la muerte, han tenido que irse al extranjero o a una clínica privada, en la cual han sido objeto de persecución policial, nos hacen pensar que nuestra sociedad no solo ha llegado ha llegado a la hipocresia de ocultar el fondo de las cosas y quedarse en la superficie de las normas sino que también hemos llegado al borde de la decadencia, en el que las normas que nos hemos dado para ayudarnos en nuestra convivencia empiezan a enseñorearse de nosotros y a amargarnos la vida.
Ha llegado el momento de afrontar las cosas como son. Una buena parte de nosotros no compartimos los principios de un determinado grupo religioso-social por muy influeynte que este sea. Pensamos que la vida humana debe ser sagrada. Pero, por eso mismo, estimamos que es mas inviolable la vida de una persona, con capacidad intelectual normal, condenada a muerte por un sistema judicial, de las características que sea, en cualquier país del mundo, que la de un sujeto en estado vegetativo persistente o con un deterioro grave e irreversible de su capacidad para vivir su vida como un ser humano. Y pensamos así, precisamente, porque la primera vida es mas humana. Y opinamos que es mas inmoral arriesgar la vida de las personas, predicando contra los anticonceptivos físicos, en cuya ausencia sabemos que se extiende el SIDA como un fuego, que asola medio mundo, que permitiendo que la gente aborte huevos fecundados cuyo caracter de persona o de ser humano no es real sino solo en potencia.

La tábula rasa

2008-03-28T12:44:00.000-07:00

Nuestro sistema de valores morales, los principios jurídicos que inspiran nuestro derecho y los fundamentos de nuestro sistema judicial se basan en una presunción no demostrada: que el hombre es, en condiciones normales, un ser libre. Es verdad que nuestro derecho considera que, en determinadas condiciones, esa supuesta libertad disminuye o queda por completo abolida por circunstancias excepcionales, que se consideran atenuantes o eximentes, respectivamente, de nuestra responsabilidad personal. Pero esa consideración tiene siempre un carácter excepcional. En condiciones normales el hombre es libre.
Los sistemas penales de todo el mundo consisten en una mezcla de dos elementos cuya proporción relativa es variable. El mas primitivo, y quizás mas extendido, de esos elementos es la venganza, el "ojo por ojo y diente por diente" de la Biblia, el asesinato de los asesinos, asumido por el Estado, como monopolizador de la violencia, que se extiende desde China a los Estados Unidos, por no señalar sino a dos de sus mas eficientes aplicadores, la violación de las mujeres de la familia de los varones que han cometido ofensas sociales, etc.. El segundo elemento, mas roussoniano, es regeneracionista. Considera que el delito es fruto del error y que el delicuente es recuperable y basa la política penitenciaria en la posibilidad de recuperar o rehabilitar al delincuente. Ambos sistemas presuponen el principio básico de que el delincuente es libre y, por tanto, en el primer caso responsable y en el segundo rehabilitable.
Un neurobiólogo americano, Stephen Pinker, ha publicado recientemente un libro de mayor difusión e impacto entre el público letrado pero no especializado que en las audiencias científicas que quizás lo han considerado como "muy americano", una solemnización, en ochocientas páginas, de la obviedad. El libro que, se llama "La tábula rasa", intenta rebatir una serie de principios muy enraizados en la manera de pensar occidental, entre otros el concepto del que saca el título, que se basa en un principio de la filosofía tradicional escolástica según la cual la mente de los sujetos humanos era como una tablilla de cera, de las que se utlizaban para escribir en otras civilizaciones y épocas históricas, en la que no había nada antes del nacimiento de las personas y en la que se podía escribir cualquier cosa. Lo que Pinker pretende demostrar es que la mente de los hombres hay muchas cosas escritas, que de ninguna manera está en blanco. Hay escritas cosas que se transmiten a través de los genes, otras a través del inconsciente colectivo y otras a través de experiencias que tienen lugar en momento cruciales, casi siempre tempranos, de nuestras vidas. Pero hay cosas escritas que no pueden borrarse facilmente y que hay que tener en cuenta.
Si lo que dice Pinker y toda la Neurobiología moderna, en la que Pinker solo se inspira, es verdad, como en términos generales creo, el individuo humano normal no dispondría en situaciones normales de una libertad absoluta sino que estaría condicionados por lo que hay pre-escrito en su mente.
El tratamiento judicial de los crímenes sexuales se basa en los dos principios que hemos mencionado al principio, venganza y esperanza de rehabilitación. Pero si el supuesto de la tabula rasa fuera mentira, si nosotros lleváramos escrito en nuestro cerebro un determinado programa de actuación, la probabilidad de una rehabilitación sería remota y extremadamente improbable.
Los datos que tenemos sobre la frecuencia de reincidencia de los criminales sexuales nos indican que eso es lo que ocurre. Violadores, pederastas y otros sujetos que caen en esos crímenes suelen reincidir, a pesar de largas temporadas en las cárceles, como si todos los intentos de rehabilitación fueran inútiles. De modo que si la sociedad necesita protegerse de esos sujetos lo mas probable es que los intentos de rehabilitación no sean suficientes.
Los avances de la ciencia y de la tecnología, por fortuna, pueden ayudarnos algo. Lamentablemente no poder borrar lo que está escrito en la mente de las personas pero si podemos escribir encima algunas cosas. Podemos tratar a esas personas de manera preventiva y adoptar las medidas necesarias para asegurarnos de que toman el tratamiento.

La miseria de la exclusividad

2008-03-23T07:36:00.000-07:00

El sábado estuvimos en Caixa Forum. Ella dijo que habría unas colas interminables pero yo la convencí de que, si todo el mundo pensaba lo mismo, nadie iría y entraríamos sin esperar. Efectivamente, llovía y hacía frío, y solo tuvimos que esperar cuatro minutos.
El nuevo centro en el eje del Prado añade nuevos incentivos a la oferta cultural del Madrid, que se sitúa entre las primeras del mundo. El edificio es muy bonito. Pero la exposición de los Uffici es de obras de segunda fila, salvo alguna pieza bellísima de Boticelli y de Luca Giordano.
A la salida era la hora de merendar. Ella tiene un diente mas dulce que salado y, además, tiene cuidado de la sal por aquello de la hipertensión. De modo que buscamos, en vano, una cafetería tradicional, en las que uno se sienta sin prisas, de las que abundan en otras ciudades europeas pero que han sido eliminadas en Madrid por el afán de la consumición rápida. Lo único que encontramos, vagamente parecido, fué un Starbucks Coffee en la plaza de Drumen, donde pedimos un par de cafés y un par de gélidas y desangeladas piezas de tartas hechas con menos amor que prisas.
Pero el problema vino a la hora de ir al baño. Me sorprendió que estuviera cerrado pero encontré junto a la puerta un sistema de apertura electrónica que era necesario activar con una clave que figuraba en el tickect de la consumición. Tecleé el número 1111, se abrió la puerta y entré en el baño, donde a medida que vaciaba la vejiga se me iba llenando el corazón de ira. Me puse a pensar qué acto de vandalismo podría yo realizar que pudiera ser una respuesta adecuada a la negación del alivio reglamentario a la pobre gente que lo necesita. Se me ocurrieron un buen monton de posibilidades que iban desde como mínimo atascar el sanitario hasta arrancar de cuajo el lavabo pasando por la opción mas equilibrada de provocar un incendio con el rollo de papel higiénico. Pero me detuve al encontrarme con un muchachito de menos de 140 cm de altura, probablemente ecuatoriano, que tenía una mirada implorante de sensatez porque probablemente el sería el perjudicado inderecto del desahogo de mi ira.
¡Prostáticos del mundo entero, con glándulas de canónigo, del tamaño de una manzana reineta, que orinais cada media hora; diabéticos, tipos I y II, abejas melíferas urinarias, que perdeis calorías por el desagüe; consumidores de diuréticos, multíparas añosas con relajamiento pélvico, flojos de esfínteres, tomadores de laxantes, neuróticos con colon irritable, uníos! ¡Unios y boicotead a esos herejes que no tienen caridad de conceder el alivio a quienes no son sus clientes!

La demagogia

2008-03-21T08:54:00.000-07:00

El Sr. Arias Cañete reúne en su persona elementos típicos tanto de profeta bíblico como de rústico aldeano. Este los primeros la rotundidad y la potencia de su voz, con la que pontifica, y la seguridad absoluta con la que expone ideas no solo inseguras sino inverosímiles. Entre los segundos el rapado “look country” y una cierta tendencia a descender al terreno de las explicaciones menos en la línea de las parábolas que de los chascarrillos de taberna.

El Sr. Arias Cañete acaba de hacer demagogia, un ejercicio de seducción del pueblo con mera palabrería insustancial. Se ha referido a la inmigración como consumidora de recursos sanitarios y ha dejado en el aire, demasiado visible, la sospecha de que ese consumo puede explicar en parte o in toto las deficiencias sanitarias que padecemos. Eso cualifica a cualquiera como demagogo pero cuando se realiza desde solemnidad solo puede considerarse como una solemne estupidez.

Y la razón de esto es que el ejemplo que pone el ex ministro tiene que ver muy poco con el gasto sanitario. Los inmigrantes son gente joven y como tal consumen una minoría, muy por debajo del total que les corresponde, de los recursos sanitarios. Todos los estudios existentes señalan que la utilización de los recursos sanitarios aumenta con la edad, de modo que, cada año, el gasto sanitario típico por personas mayores de 75 años es 6 veces mayor que el de las personas entre los 36 y 45 años de vida; y que el 90 % del gasto sanitario de una persona tiene lugar durante su último año de vida.

De modo que si una mujer de Ecuador llegua a España a los 35 años de edad, trabaja en nuestro país durante 20 años, reúne unos pequeños ahorros, con los que vuelve a su país a la edad de 55, se hace una mamografía anual, al final de su periodo de estancia no solo no ha abusado del sistema sanitario sino que lo ha utilizado muy por debajo de su nivel de cotización. Veamos.

El gasto sanitario medio por habitante y año en España es de unos 1200 €. El Sr. Ex ministro no debe saber que esta cifra es entre un 6 y un 12% inferior a lo que correspondería a España por su nivel de desarrollo y su renta, y tampoco que la Comunidad de Madrid, buque insignia del sistema que propugna es, probablemente la comunidad de España con un presupuesto mas bajo por persona y año. El costo de una mamografía es variable, en función de los beneficios de quien la haga, pero en los Estados Unidos, en los que hay un mercado competitivo en el que las compañías de seguros o el Medicare reembolsan en todo o en parte los gastos, viene a costar entre 100 y 150 $, es decir, entre 70 y 100 €, una duodécima parte del presupuesto sanitario del año.

Muchas de esas personas, que vinieron de Ecuador y se hacen una mamografía al año, están cuidando a nuestros ancianos. Pero, según acabamos de ver, no solo les cuidan sino que también financian su atención sanitaria. Porque, de verdad, donde estamos gastando nuestro dinero es en el cuidado, muchas veces sin esperanza, de pacientes con cáncer terminal, demencia, cardiopatía irreversible y otras, por no hablar de los costes del “ensañamiento terapéutico” al que nos lleva la ética imperante. De modo que a los profetas bíblicos no les vendría mal un poco de vergüenza.

Los nuevos déspotas

2008-03-21T07:41:00.000-07:00

Los nuevos déspotas.

Doña Esperanza Aguirre dice que al Dr. Luis Montes, coordinador del Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Leganés hasta el año 2004, le cesaron por pérdida de confianza. El Dr. Montes, mi admirado, aunque solo fuere por su tenacidad y resistencia, Dr. Montes, a quien la Audiencia acaba de liberar de toda culpa y para quien los tribunales han pedido que se le restituya el honor, afirma que a él le cesaron por 400 homicidios. Con todos mis respetos considero que lleva razón Doña Esperanza.

No es que yo piense que el Dr. Montes miente. Simplemente es un hombre honrado y como muchos de su talante piensa que otros lo son. Es cierto que a él le culparon de 400 homicidios. Pero eso no lleva asociado necesariamente la defenestración, al menos en nuestro medio. ¿O no hubo una epidemia de hepatitis en el Hospital Fundación Alcorcón, de graves consecuencias, y los responsables de aquel hospital siguieron como si nada?.

Por lo demás ¿por qué habría de mentir Doña Esperanza?. No es necesario. Su percepción de impunidad le hace pensar que no necesita justificar su decisiones. Si fué elegida democráticamente después de un escándalo monumental en el que dos diputados del partido de la oposición se esfumaron sin rastro, un suceso que hubiera acabado con la carrera de cualquier persona digna, ¿por qué debe preocuparse de dar justificaciones de racionalidad a sus decisiones?. Ella pone y quita según su criterio. Si pudo poner de gerentes de los hospitales madrileños a un buen puñado de políticos perdedores en las elecciones de 2004 ¿por qué no va poder poner y quitar, según el inapelable criterio de su confianza o desconfianza a un pobre coordinador de un servicio de urgencia?.

Por otro lado esa forma de actuar tiene un carácter bastante frecuente en nuestro país sin que pueda atribuirse a un grupo restringido de personas, partidos, ideologías u otras menudencias. Se llama despotismo y se considera connatural al ejercicio del poder. Los elegidos por los ciudadanos consideran que convertirse en déspotas es la consecuencia natural de una victoria electoral. En la época de Cánovas el partido que ganaba las elecciones nombraba entre sus fieles hasta a los peones camineros y dejaba como “cesantes” a los miembros de toda ralea del partido perdedor. Ahora no seleccionamos por sus afinidades políticas a los peones camineros…porque creo que ya no hay peones camineros pero si lo hacemos con muchos puestos de responsabilidad.

Es lo que tiene pertenecer a una sociedad sin organizaciones sociales fuertes. Doña Esperanza Aguirre se considera una persona liberal pero en los Estados Unidos, que es una sociedad muy liberal, si ella hubiera sido la responsable máxima de un estado, su confianza o desconfianza en una persona hubiera importado un bledo para que esa persona desempeñara o no un puesto de responsabilidad.

Simplemente porque en las sociedades civiles fuertes y desarrolladas lo importante no es tener la confianza o desconfianza de los políticos sino la que cada uno es capaz de despertar en los profesionales. En las sociedades liberales fuertes los políticos no se meten en tareas que no son políticas sino profesionales. Aquí, como sigamos así, no sería de sorprender que los políticos acabaran diciéndonos de qué tenemos que diagnosticar y cómo tratar a nuestros pacientes. En realidad esto último ya lo hacen.