Ni recortes, ni ideología: pura codicia

Existe un debate en nuestra sociedad sobre cuáles son los motivos que impulsan al gobierno de la comunidad de Madrid a poner en marcha una serie de medidas que pueden producir una crisis de envergadura en el sistema de salud, la joya de la corona de nuestro estado del bienestar, un sistema útil, bien valorado y de coste muy inferior al de otros sistemas de prestaciones inferiores en otros países. Los miembros del gobierno de esta comunidad y los grupos mediáticos que les apoyan han justificado esas medidas en la necesidad de realizar recortes en el gasto sanitario, optimizar el rendimiento a través de la privatización de algunos o varios servicios y de disminuir el gasto público en sanidad. La mayoría de los miembros de los partidos de izquierda sostienen, sin embargo, que las medidas restrictivas en sanidad no obedecen a motivos económicos sino a razones ideológicas, a la visión particular del mundo de los partidos de derecha, según la cual, las administraciones públicas deben dejar en manos del sector privado cualquier tipo de servicio susceptible de ser privatizado. Acabo de leer un magnífico ensayo de Fernando Lamata, titulado “Panfleto contra la codicia”, en el que pone de manifiesto las razones fundamentales de esta crisis, la codicia del capitalismo financiero global. Y lo que ahora pretendo no es otra cosa que aplicar la responsabilidad global de este pecado capital, la avaricia, al tema concreto de la reforma sanitaria de la comunidad madrileña. En resumen, la tesis de este artículo es que las reformas en el sistema sanitario de Madrid no se deben a la crisis económica ni a una supuesta ideología de quienes nos gobiernan sino a la pura avaricia. En medicina existe un principio básico según el cual las inversiones en aspectos básicos de la sanidad y de salud pública son muy rentables y muy baratas pero cada escalón que se sube en el grado de complejidad es más caro y menos eficaz a la hora de contabilizar beneficios. De modo que la medida más sencilla, clorar las aguas, tiene poco coste y grandes ventajas y lo mismo ocurre con los siguientes escalones de complejidad sanitaria como puede ser la salud materno- infantil, la medicina preventiva, la cirugía menor, etc. Pero en otros procesos de alta complejidad como puede ser el tratamiento del cáncer terminal, algunos trasplantes multi-orgánicos o trasplantes de repetición en pacientes que han fracasado en procedimientos previos, o el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas, conseguir una mejoría sustancial del proceso clínico es difícil y siempre a expensas de muchos recursos. De modo que si lo que se pretendiera fuera ahorrar recursos los recortes afectarían sobre todo a los procesos de alta complejidad en los que los beneficios son más cuestionables. No parece que cobrar 1 € por receta tenga que ver nada con ello. Aquí lo que se pretende es disuadir, invitar a los ciudadanos a no acudir al médico por problemas banales; cuando la atención de los problemas banales antes de que empeoren es la mejor forma de evitar gastos sanitarios importantes. Es más fácil y barato tratar las infecciones urinarias de repetición que iniciar la caída por el despeñadero sucesivo de la pielonefritis, la insuficiencia renal, la diálisis, el trasplante, el tratamiento inmunosupresor, el desarrollo de tumores malignos secundarios a la inmunosupresión crónica. Es más barato ir al médico por dolor de cabeza leve y que diagnostiquen y traten un hipertensión arterial que sufrir una hemorragia cerebral y quedar paralizado de por vida. Pues no, los tratamientos complicados y caros no se han tocado, quizás por presión de la industria farmacéutica, ni tampoco se ha racionalizado el número de centros que los dispensan, que podría disminuirse sin graves pérdidas, pero el ciudadano normal y corriente recibe estímulos para que no utilice los recursos sanitarios. El problema es que el efecto disuasorio de una penalización horizontal, como el € por receta, es más disuasorio para el mileurista que para la señora presidenta de Castilla La Mancha, por poner un ejemplo. El proceso de racionalización no tendría por qué afectar solo a la medicina de gran nivel científico. Por ejemplo, durante el gobierno de Esperanza Aguirre se abrieron un montón de hospitales de dudosa necesidad y en el caso de alguno de ellos se abusó de demagogia con frases parecidas a “la puesta en marcha de esta maternidad evitará que a partir de ahora las mujeres de Arganda tengan que ir fuera de su pueblo a dar a luz”. Las mujeres de Arganda antes de ese momento, que se supone iba a cambiar sus vidas, venían a alguna de las maternidades de Madrid, entre 15 y 20 km de distancia, 15 minutos de tiempo, a dar a luz. A partir de aquel momento histórico podían dar a luz en la maternidad ubicada en el término municipal de su pueblo, en un hospital ubicado en medio del desierto, 5 km al este de su núcleo urbano, en dirección a Valencia. ¿Valía la pena montar una nueva maternidad –edificios, quirófanos, ginecólogos, anestesistas, pediatras, enfermeras, matronas, auxiliares de clínica, celadores, secretarías, etc.,- para hacer 2000 partos al año? ¿Es necesario tener dos unidades de ictus, o dos servicios de Neurocirugía, operativas y con todo el personal que necesitan para su funcionamiento en dos grandes hospitales que están a 300 metros, como son el Ramón y Cajal y la Paz? ¿O replicar todo tipo de servicios entre uno grande y otro mediano, ubicados a una distancia de 20 metros, como es el caso del Clínico de S. Carlos y la Fundación Jiménez Díaz?. Que no vengan con cuentos; si lo quieren es ahorrar empiecen eliminando el despilfarro. Sostiene Rubalcaba que estas medidas son fruto de la ideología de derechas del PP. Discrepo radicalmente de esa opinión a pesar de que la tengo muy alta de la inteligencia de quien lo propone. Desde mi punto de vista la ideología que sustenta la política del PP en materias relacionadas con la sanidad no es la de la derecha sino, directamente, la de un partido totalitario. La política sanitaria del PP no es de derechas. La derecha, al menos de todo el mundo civilizado, se caracteriza por evitar la intervención del estado de todo aquello que pueda dejarse en manos de la sociedad civil. En todo caso podría decirse que ese intervencionismo es más bien típico de la extrema y totalitaria derecha. La derecha civilizada de todo el mundo considera una seña de identidad que el estado y sus servidores se inhiban todo lo que puedan en la toma de decisiones que puedan resolver por sí solos los agentes sociales. Nada que ver con lo que ocurre en la comunidad de Madrid, donde los gerentes de hospitales, verdaderos comisarios políticos del sistema, no respiran si no se lo mandan sus superiores. ¿Dónde está la autonomía de los hospitales y centros de salud que ni siquiera pueden contratar personal estatutario si no es en función de una oposición cuyas reglas de juego vienen impuestas desde arriba? ¿Cuál es el poder de las comisiones y órganos de gobierno de los centros si solo tienen capacidad de proponer pero no de decidir? ¿Cuál es el papel de los mandos intermedios –jefes de servicio, supervisores, coordinadores, etc.,- si la mayoría de ellos no son elegidos por sus colaboradores sino nombrados por sus superiores? De modo que hay otras razones y la más importante es la avaricia. Si el gasto sanitario supone un porcentaje importante del producto interior bruto y además esa partida es aceptada sin objeciones por la mayoría de la sociedad ¿por qué los que pueden hacerlo se iban a privar de convertirlo en objeto de lucro? Hasta ahora solo hay beneficios en la industria farmacéutica. ¿Por qué renunciar a conseguirlos en el resto del pastel? Y mucho más ahora, cuando la crisis económica ha convertido en inviable, al menos a corto plazo, otros métodos habituales de enriquecimiento. Existe una bien organizada confusión en el uso de las palabras utilizadas para disimular la codicia. Se habla de externalizar en lugar de privatizar. Incluso esta última es incorrecta para hablar de lo que hablamos. Aquí no se quiere privatizar; lo que se quiere es ceder porciones cada vez más grandes del pastel sanitario a “empresas con ánimo de lucro”. La gestión de hospitales y centros de salud no se cede a Caritas ni a la Cruz Roja sino a grupos de oligopolios que invierten dinero de sus clientes y quieren conseguir un beneficio para ellos, beneficio que se debe a la diferencia entre los recursos que la administración les paga por prestar unos servicios y el coste de los servicios que ellos dan a los usuarios. La Fundación Jiménez Díaz era una institución privada antes de su entrega a Capio. Con este cambio no pasó de pública a privada; pasó de ser una institución académica a ser una organización “con ánimo de lucro”. Este tipo de empresas “con ánimo de lucro” que consiguen esas concesiones ofrecen muchas ventajas a nuestros dirigentes. En primer lugar sirven de refugio en situaciones adversas a muchos de nuestros políticos. En el año 2004, cuando se produjo la inesperada victoria socialista en las elecciones de marzo, los hospitales de la comunidad de Madrid se llenaron de gerentes que procedían de todos los niveles de la administración y que eran personas cercanas o pertenecientes al PP que habían perdido sus puestos. Y durante los últimos años se ha visto un trasiego permanente de cargos desde el sector público al privado. Docenas de gerentes y miembros de los equipos directivos de los hospitales han pasado del sector público al privado y viceversa, durante los últimos años. Es un tráfico posiblemente legal pero que no ocurre entre el Banco de España y el Banco de Santander. En el año 2005, Leticia del Moral, entonces directora general del IMSALUD, firmó un pacto muy ventajoso con CAPIO y a la semana siguiente se convertía en directivo de esa empresa. El propio Antonio Burgueño, director general de hospitales de la comunidad de Madrid, ha sido una persona clave en la puesta en marcha y gestión del modelo “Alzira”, el otro gran oligopolio en la sanidad “con ánimo de lucro” española, junto con Capio. Y Teresa Echaniz es directiva de Capio y también hermana de José Ignacio Echaniz, consejero de Sanidad de la comunidad de Madrid durante el último gobierno de Gallardón, artífice de la entrega de la Fundación Jiménez Díaz a Capio. ¿No suena todo ello extraño? ¿No hace todo eso pensar que lo que realmente se pretende es arrancar una gran partida de servicios, que hasta ahora se han considerado de carácter público, para integrarlos dentro de la esfera de actividades que pueden ser lucrativas y aprovechar esa gran operación para asegurar unas ciertas posiciones de privilegio y algún “pago por los servicios prestados” para las personas que participan en esas decisiones? De modo que lo aquí se pretende no es ahorrar ni predicar idealogía sino obtener beneficio, hacer negocio, convertir en algo lucrativo el pastel sanitario. Porque lo que las empresas que se benefician de este negocio, que no han sido inspiradas por la madre Teresa de Calcuta, pretenden es obtener beneficio. Ahora bien, si el gobierno regional financia con criterios de paridad la sanidad gestionada directamente por el sector público y por el sector privado y las empresas privadas consiguen beneficios esos mecanismos solo pueden derivarse de los siguientes tres mecanismos: a) la gestión es mejor; b) al personal sanitario se le exige más y se le recompensa menos c) a los pacientes se les restringen determinados servicios o determinadas garantías. Hemos visto más arriba que existen flujos muy importantes de directivos y gestores entre el sector público y el privado de modo que no es posible pensar que las mismas personas gestionen mejor en el sector privado y peor el en público. Por lo tanto los beneficios de las empresas solo pueden derivarse del perjuicio relativo de pacientes y profesionales. De modo que, o paramos esto, o ya nos podemos ir preparando.

Alzheimer en Leon

Me han invitado a dar una conferencia en León sobre investigación en enfermedad de Alzheimer y voy a hablarles de muchos de los trabajos que se están realizando actualmente para curar la enfermedad y si es posible prevenirla, incluyendo experimentos que se han realizado en nuestro laboratorio. Pero hay un tema nuevo que quiero tocar porque me inquieta mucho desde el punto de vista personal y porque nadie ha hablado de ello hasta la fecha. Es el tema de la relación que pueda haber entre la enfermedad de Alzheimer y la crisis económica que sufrimos. No me refiero al hecho de que quienes nos han llevado a esta tragedia sean unos dementes, algo plausible e incluso probable que sin duda merecería un análisis, sino al tema de cual es el impacto que la actual crisis económica vaya a tener sobre la prevalencia y la importancia de la enfermedad de Alzheimer. Este tema, aunque pudiera parecer bizarro, incluso teñido de un cierto snobismo científico, en realidad está enraizado en los más hondo de la naturaleza de la Medicina. Las enfermedades tienen condicionantes sociales que las agravan o las hacen aparecer, que las convierten en mas benignas o las suprimen. Por no remontarnos a las plagas de la antigüedad, muy relacionadas con fenómenos sociales, podríamos tomar el ejemplo de la tuberculosis en el siglo XX. Su prevalencia aumentó mucho en épocas de crisis y disminuyó de igual manera en los periodos de recuperación, cuyo impacto beneficioso sobre la disminución de la enfermedad fue probablemente mayor que el efecto de la estreptomicina y otros antibióticos eficaces contra el bacilo de Koch. Quizás unos de los temas peor estudiados es el impacto sociológico de la guerra árabe-israelí de 1973 sobre las enfermedades cardio y cerebrovasculares. Ahora sabemos que el número de casos por habitante de estas enfermedades cardio y cerebrovasculares ha disminuido en una tercera parte en los últimos 30 años. Este fenómeno es de tal magnitud y de tanta importancia que probablemente se deba a varios factores pero algunas personas muy expertas creen que el impulso inicial vino del encarecimiento de los precios del petróleo por la guerra y el consiguiente boycut a la producción por parte de los países árabes. Eso llevó a utilizar menos el coche, a pasear mas y hacer mas ejercicio físico, con el consiguiente control de la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, factores todos ellos muy importantes en este tipo de enfermedades. De modo que un fenómeno horrible, como la guerra, llevó a una serie de cambios sociales que nos han conducido a través de modificaciones de la conducta a unos resultados muy superiores a los que se pueden razonablemente esperar de cualquier fármaco. ¿Podríamos esperar algo parecido, un efecto de uno u otro signo, entre la crisis actual y la enfermedad de Alzheimer? Veamos. No cabe ninguna duda de que la actual crisis económica puede tener efectos perniciosos sobre el riesgo de enfermedad de Alzheimer a través de múltiples mecanismos. En primer lugar puede ser que la crisis empeore la nutrición de muchas personas. Alcoholismo, deficiencias vitamínicas, consumo de productos baratos excesivamente ricos en energía, elementos todos ellos que pueden aumentar con la crisis, constituyen factores de riesgo importantes para la demencia. También lo es la depresión, que puede aumentar mucho con la crisis. ¿Quiere esto decir que la crisis va a producir un aumento de casos de enfermedad de Alzheimer? No lo sabemos. La crisis también se asocia a elementos que pueden producir una disminución del riesgo de Alzheimer y el efecto neto no es conocido. Vayamos por partes. En primer lugar es probable que la crisis se asocie a una disminución de la esperanza media de vida lo que conduciría a una disminución de casos de Alzheimer. La disminución de la esperanza de vida se produce por dos elementos. En primer lugar por el deterioro de las condiciones de vida, en segundo lugar por disminución de la accesibilidad a los recursos sanitarios. El primero de los elementos es fácil de entender. En situaciones de crisis aumentan la desnutrición y las enfermedades asociadas, el alcoholismo, los suicidios. Pero el problema se magnifica mucho si a eso se añaden recortes sanitarios. El copago de vistas medicas o de medicamentos supone una invitación a no ir al médico o a no tomar determinados medicamentos. Esto, a veces, produce riesgos graves, incluso la muerte, porque la mejor manera de prevenir las enfermedades potencialmente graves es cuando todavía no lo parecen y en esos momentos es cuando conviene que el paciente acuda al médico aunque, si la visita tiene un coste económico, es posible que los pacientes con menos recursos tengan la tentación de ahorrarse el copago y la visita. La crisis económica, que ha llevado a tal situación de desempleo que más de un millón de familias tienen a todos sus componentes sin trabajo. Este fenómeno ha llevado a un nuevo reagrupamiento de las familias, que dejan de ser nucleares, para incluir varias generaciones, pues en muchos casos los matrimonios con hijos vuelven a casa de los abuelos para vivir de su pensión. Esto conduce a una mayor socialización y a menor aislamiento. Menos soledad y menos televisión suponen menor riesgo de Alzheimer. El último elemento de la crisis que puede disminuir el riesgo de Alzheimer es la vuelta a la escuela por efecto del paro. La abundancia relativa que hemos vivido hace unos años ha hecho que muchos jóvenes abandonaran pronto la escuela porque no era difícil encontrar un puesto de trabajo, a veces muy bien remunerado, con una preparación muy elemental. Eso se ha acabado. Hay mucha gente sin trabajo que vuelve a la escuela. Desde hace tiempo existe mucha información en favor de que el riesgo de Alzheimer disminuye mucho en personas con educación superior. Es posible que la crisis disminuya el riesgo de demencia a través de ese mecanismo.

Un país de pícaros

Durante los últimos meses, cada vez con mayor frecuencia, me llegan mensajes a través del correo electrónico, de amigos, conocidos, familiares, compañeros de trabajo, pacientes, y otros sujetos, en los que el autor de los mensajes, con frecuencia un digno ciudadano al que no tengo el placer de conocer y que se relaciona conmigo a través de cualquiera de los múltiples canales que permite Internet, arrebatado por una santa indignación y consumido por el celo ciudadano, se lanza a vituperar, con argumentos convincente, contra el objeto de sus iras, muchas veces un político o la clase política en general, en otras ocasiones un banquero o cualquier representante de la banca en general, en fechas recientes un miembro concreto de la casa real, cualquier representante de la institución monárquica o cualquier representante institucional desde la monarquía a la judicatura pasando por el parlamento. Otras veces el objeto de las iras de los generosos ciudadanos que acaban compartiendo conmigo sus emociones son los sindicatos, los profesionales sobrevalorados, desde los arquitectos de moda hasta los deportistas de élite. Está bien que esto ocurra, es sano y es desmitificador. Es estupendo saber que determinado deportista de élite, propuesto como ejemplo de ciudadano honorable de la nación, premiado con los mas prestigiosos galardones ciudadanos de la misma, tiene su domicilio fiscal en Mónaco o en Andorra, con objeto de pagar menos impuestos. O que los antiguos presidentes de la nación forman parte de los consejos de administración de múltiples empresas por lo que reciben ingresos millonarios mientras muchos de sus conciudadanos padecen hambre. O que el máximo representante del poder judicial pasa fines de semana “caribeños”, de jueves a martes, en hoteles de lujo en las costas. O que muchos exministros fichas con sueldos millonarios por empresas que fueron públicas y que ahora han sido privatizadas y entregadas a los amiguetes. Lo que quizás sorprenda mas es que muchos de los indignados autores o divulgadores de estos hermosos exordios no tengan para ellos mismos las mismas exigencias morales que pregonan por la red. Que muchos de ellos no sean autoexigentes en sus trabajos; que muchos de ellos sean personas obsesionadas por encontrar todos los mecanismos legales posibles –y a veces ilegales e imposibles- de evadir impuestos; que muchos de ellos busquen por todos los medios posibles e imposibles fórmulas que les permitan adelantar cuanto mas mejor su fecha de jubilación o prejubilación o de situación laboral privilegiada en la edad presenil en la que otros todavía trabajan; que muchos de ellos inventen, exageren o exploten situaciones de invalidez que les permitan el acceso –muchas veces fraudulento y otras abusivo- a recursos de solidaridad nacional. De modo que muchas veces tiene uno la impresión de que entre denunciantes y denunciados no existe una radical diferencia de calidad moral sino solo de posibilidades relativas de abuso. El que ocupa una posición dominante no es moralmente peor que el ciudadano medio sino tan solo más eficaz en el desarrollo de la corruptela que, por otra parte, parece ser el objetivo universal de todos los españoles. ¿A que se debe esa propensión a la picaresca de nuestros paisanos? ¿Es algo nuestro u ocurre en todos los países? En mayor o menor medida la tentación de aprovecharse de las situaciones de privilegio absoluto o relativo son comunes a todo el género humano pero en el grado en que aquí se practica y el salero con el que aquí se hace no tiene parangón con la realidad de lo que ocurre en otros países del Norte de Europa o América. No conozco un país en el que los ciudadanos disfruten pagando los impuestos pero es que en España se ponen malísimos en cuanto los días se alargan mas que las noches. Y muchos de nuestros conciudadanos preferirían pasar una grave enfermedad que vérselas con un inspector de Hacienda. Yo creo que en España y en otros países de nuestro entorno esa aversión a los valores cívicos, esa tendencia feroz al individualismo, que puede incluir como mucho la familia mas cercana pero que excluyen con seguridad círculos sociales mas amplios, a buen seguro la sociedad, tiene que ver mucho con el catolicismo. Toda la doctrina de los hijos de Dios, que se salvan en virtud de la gracia, ha dejado un poso de irresponsabilidad con los conciudadanos que no existe en las sociedades con un cierto tufo calvinista en las que las personas se salvan por la obras. Si somos hijos de Dios, ¿para que preocuparnos de cumplir con nuestras obligaciones y de ser justos? ¡Ancha es Castilla!

Le reforma sanitaria

La reforma de la sanidad Se habla mucho de la reforma de la sanidad y, las palabras son puñales escondidos, lo que en realidad se quiere decir es recorte, limitación abaratamiento. Es una pena que la verdad se esconda debajo de esos eufemismos. Porque el tema de una auténtica reforma de la sanidad tiene el suficiente interés para abrir un debate apasionante y porque el momento sería muy adecuado para hacerlo. Pero parece que nadie quiere hablar de cómo mejorar la sanidad, que sería el tema verdaderamente interesante. Y ahora sería muy buen momento para hacerlo porque a las deficiencias del sistema, que es lo verdaderamente importante, se une de manera coyuntural, el déficit del mismo, que es lo que a todos mete prisa, de manera que el debate, espúreo, por supuesto, consiste por parte de unos en como reducir gastos sin que la gente se moleste demasiado y por parte de otros en como mantener privilegios protegidos por palabras altisonantes. Y al final, va a ocurrir lo que sucede cuando un sastre idiota recibe la tela justa para confeccionar los trajes y vestidos de una familia y en lugar de hacer pantalones cortos y faldas cortas para los niños, deja a todos con una pierna al aire. Nos hemos llenado la boca de alabanzas hacia un sistema sanitario al que hemos considerado de los mejores del mundo. Ciertamente, en muchos aspectos lo ha sido, y tan bien de los mas baratos. Pero no hay que confundir la coyuntura con el mérito. Y tenemos que señalar que muchas de las bondades del sistema sanitario español se derivan de 4 elementos que han ocurrido en el pasado y que no se van a repetir en el futuro. Estos elementos son los siguientes: 1. Una gran capitalización de la seguridad social que se debe a que durante mucho tiempo después de su creación los ingresos han sido mucho mayores que los gastos, pues en su origen, las seguridad social se crea para trabajadores en activo, gente que consume pocos recursos sanitarios, lo que ha permitido levantar una red hospitalaria moderna y bien dotada. En efecto, al ser la base de la seguridad social las cotizaciones de los trabajadores y de las empresas y al ser estos los primeros beneficiarios, durante mucho tiempo ha ocurrido que los que financiaban el sistema casi no consumían puesto que el consumo sanitario mas importante tiene lugar en los últimos años de la vida y no durante el periodo de prestación laboral. 2. El cuidado de los pacientes crónicos, los que mas cuestan, ha recaído de manera tradicional sobre la familia y no sobre la sociedad. Esta tradición propia de un país subdesarrollado se ha roto con la incorporación de la mujer al mercado de trabajo y con la ruptura de la familia tradicional multi-generacional. A partir de ahora a los pacientes crónicos tendrá que cuidarlos la sociedad o no los cuidará nadie. 3. El bajo nivel salarial y el alto compromiso vocacional de los profesionales que ha permitido una gran dedicación de estos a los pacientes a pesar de que su práctica tenía lugar en unas condiciones de salario y trabajo muy desventajosas en comparación con las de sus pares de los países de nuestro entorno. 4. El alto nivel técnico desarrollado por los profesionales sanitarios que se debe, en parte y de forma paradójica, a los efectos indirectos de la dictadura del general Franco, durante cuyo último decenio una gran cantidad de profesionales se marchan del país, en parte por rechazo a las condiciones sociales y políticas, en parte por deseo de superar las limitaciones del mediocre nivel intelectual de la universidad española y de los hospitales universitarios. Una buena parte de los participantes en ese exilio intelectual retornan al país a lo largo de los años 70 y 80 y se constituyen en líderes de la mayoría de los proyectos e instituciones. Pero ese liderazgo, salvo algunas excepciones, no se ha transmitido a generaciones posteriores, por las limitaciones del sistema educativo español en el que todavía destacan elementos como la endogamia, la insuficiencia presupuestaria, el gregarismo corporativista, el espíritu de cuerpo del funcionariado, el odio a la meritocracia, etc., con lo que el fenómeno se autodesvanece. Para realizar una profunda reforma de la sanidad, inspirada en el principio que hemos señalado al principio, el de mejora, no el de escamoteo, sería necesario basarse en cuatro pilares: 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. Es imposible analizar estos cuatro requisitos en detalle pero al menos daremos unas pinceladas de los mismos. 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. Constituye un requisito imprescindible aunque no suficiente para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Si queremos recortar las listas de espera, eliminar la masificación asistencial, el colapso de los servicios de urgencia de los hospitales, que se quedan sin cama ante la primera gripe de cada invierno; si que queremos que los pacientes que se recuperan de lesiones cerebrales puedan salir alguna vez de casa y no solo para ir al cementerio, o que los que presentan una minusvalía o deterioro cognitivo puedan ser atendidos en centros de día adecuados o residencias de crónicos, etc., etc., hay que poner mas recursos encima de la mesa. Todos lo países del mundo con sistemas sanitarios parecidos al nuestro lo hacen, financian la sanidad y los servicios sociales con porcentajes de sus productos interiores brutos mayores que el nuestro. Y si se tiene en cuenta que su renta media es superior a la nuestra la diferencia de financiación en bruto aumenta. ¿Por qué esos países, Francia, Alemania, Italia, Holanda, los Estados Unidos, gastan mas que nosotros? ¿Es que son estúpidos? Simplemente porque dan mejores servicios. Algo que se nos olvida es que la salud no es solo un motivo de gasto sino también una fuente de riqueza y un generador de empleo. Es poco probable que el futuro de este país vaya a depender de la fabricación de electrodomésticos. Hasta hace poco la industria farmacéutica era la que mas beneficios mundiales obtenía incluso por encima de la banca. En fechas recientes algunos países de los mas dinámicos del sudeste asiático y de los países del Golfo Pérsico han decidido invertir en salud como forma complementaria y eventualmente substitutiva de su riqueza petrolífera. Incluso en España, existen ciudades, como Soria, en las que la empresa mas importante y la que mas puestos de trabajo crea es el hospital de la Seguridad Social. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. En los primeros años de la transición democrática se llegó a la conclusión de que la gestión de los servicios sanitarios debería encomendarse a profesionales de la gestión. Los profesionales sanitarios fueron relegados a tareas técnicas y las decisiones estratégicas se dejaron en manos de personas, sanitarios o no, con entrenamiento, en la mayor parte de las ocasiones escaso, en tareas de gestión. Luego se ha visto que en muchos casos las tareas de gestión de los grandes hospitales, los servicios de salud de las comunidades autónomas, las consejerías de salud de las mismas, constituyen un colchón abundoso en el que se colocan, sin excesivos escrúpulos, a personajes y personajillos de la mayoría de los partidos políticos, cuando se encuentran cesantes entre el momento en el que pierden unas elecciones y el instante en el que encuentran un empleo “sabrosón” en la empresa privada. Incluso en los casos en los que esto último no sucede estos gestores se caracterizan por una enorme debilidad intelectual en comparación con los profesionales a los que dirigen y por una enorme dependencia de sus superiores jerárquicos. El primero de los problemas mencionados se intenta resolver declarando los puestos de mando intermedios como puestos de confianza y colocando en ellos a personas afines y obedientes, que actúan como correas de transmisión de directrices emanadas directamente desde la “autoridad competente”, quien no tiene otra fuente de inspiración, muchas veces, que la divinidad. Este sistema de gobierno es terrible y terriblemente ineficiente y tampoco funciona así en ninguno de los países mencionados mas arribas. En estos países civilizados y eficientes se ha suprimido el amiguismo y el clientelismo y reina la meritocracia. Los servicios sanitarios son un fenómenos muy complejos en los que juegan un papel muy importante los líderes que los profesionales se han dado a sí mismos. La historia de nuestros grandes hospitales es la historia de sus grandes líderes. Cuando ellos estaban en pleno vigor personal e intelectual esos centros eran enormemente influyentes sobre el resto del país. Cuando los líderes desaparecieron o se retiraron, si no fueron substituidos rápidamente por otros, las instituciones se deterioraron rápidamente. Los gestores, gerentes de hospitales, responsables intermedios de los sistemas sanitarios, son necesarios pero solo como agentes subordinados y al servicio de los profesionales y de los usuarios. Estaría bien que la mayoría de ellos tuviera una formación más sólida en tareas de gestión y una menor dependencia política. Ellos no deberían tomar las decisiones estratégicas fundamentales pero, una vez tomadas por otros, si deberían instrumentarlas. Podrían hacer que una vez tomada una decisión, esta se ejecutase de manera eficiente. No es razonable que en este momento se deriven hacia el sector privado tantos procesos de baja exigencia técnica y alta remuneración (pruebas de imagen, cirugía menor, análisis moleculares, etc.,) que podrían hacerse en los centros públicos. Se esquilman los fondos públicos en subvenciones a instituciones privadas y se dejan los procesos más costosos (pacientes crónicos, procesos complejos) para la sanidad pública. Los gestores tienen que ocuparse de mejorar la eficiencia del sistema en procesos costosos que proliferan excesivamente y generan gastos injustificados: guardias innecesarias o mal organizadas, programas de transplante de baja productividad, proliferación excesiva de centros que luego no se pueden mantener con dignidad. Con los avances que existen disponibles de sistemas de bio-informática los gerentes deberían haber resuelto el problema de encriptar toda la información clínica de un paciente en una tarjeta sanitaria de fácil lectura, protegida pero universal. Tampoco es aceptable que no dispongamos de sistemas de citas dependientes del usuario y dependamos de otros, obsoletos y costosos, y que requieren mucho personal. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. En este momento los profesionales sanitarios reciben una formación bastante buena durante los años de su carrera y, en el caso de los médicos, durante su residencia y a partir de ese momento la administración se desentiende de su formación que queda casi siempre en manos de la industria farmacéuticas. Es como dejar que el lobo cuide a las ovejas. Eso explica que España sea uno de los países del mundo que menos gasta en asistencia sanitario y al mismo tiempo uno de los que mas gasta en medicamentos. Visitas de 10 minutos, pródigas en recetas. Las condiciones de trabajo de los profesionales se han deteriorado durante los últimos años. Cada año crece el número de profesionales agredidos, de palabra u obra, por pacientes, lo que no es extraño, habida cuenta de que la relación que se crea entre ellos a través de visitas de corta duración (que los gestores programan y los profesionales consienten y a veces acortan aún mas aceptando el número de pacientes impuestos y abreviando las horas de visita) no permite establecer las relaciones de confianza mutua, incluso amistad, que siempre han regido las relaciones entre pacientes y enfermos. Los estímulos profesionales son muy escasos. Entre el personal auxiliar el estímulo mas importante suele ser el de conseguir un turno de trabajo compatible con una vida familiar normal, sin turnos cambiantes y con libranza durante el fin de semana. Entre los médicos conseguir un puesto estable con un cierto reconocimiento y no excesiva presión asistencial. Es frecuente observar que un profesional que acaba su especialidad médica y empieza a desarrollan su actividad profesional antes de los 30 continua desarrollando el mismo tipo de actividad 40 años mas tarde, cuando se jubila, a los 70. En ese tiempo no se ha re-evaluado su capacitación, no se ha sometido a periodos de re-entrenamiento, no ha tomado periodos libres de actividad asistencial para aprender una técnica nueva y, en muchos casos, ni siquiera ha conocido otra institución sanitaria en la que realizó su formación y en la que ha trabajado toda su vida. Es terriblemente empobrecedor. La medicina es una práctica hermosa pero como cualquier otra cosa “cansa”. Los profesionales sanitarios necesitamos saber que ejercemos una profesión con dignidad y que así se nos reconoce. Necesitamos saber que damos a nuestros pacientes lo mejor tanto desde el punto de vista científico como humano. Y entendemos que nuestra actividad profesional es enormemente compleja y que en su práctica hay que combinar, de acuerdo con los intereses de cada uno, con el momento evolutivo de nuestras vidas y con las necesidades del sistema, diversos elementos como son nuestra propia formación, la práctica clínica, la educación de otros profesionales, alumnos y pacientes, la investigación, la actividad social en favor de nuestros pacientes. La calidad moral de nuestros profesionales sanitarios es fundamental para que el sistema funcione. Para ello es necesario que ellos escojan a sus líderes morales, que desaparezca el clientelismo, que la gestión sea eficiente y transparente, que la profesión vuelva a recuperar su dignidad ante los compañeros y los usuarios. Habría que realizar un gran esfuerzo por potenciar los valores morales, no solo la competencia técnica, de los profesionales sanitarios pero eso es difícil cuando la actividad profesional se ejerce en un contexto en el que los gestores y los políticos juegan un papel tan importante y en el que la empresa privada es tan protagonista. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. La parte más importante del sistema sanitario son los pacientes. A pesar de los enormes avances de la medicina hasta hoy lo más importante que podemos por nuestra salud es prevenir las enfermedades. Probablemente no hay nada tan eficiente desde el punto de vista de costo beneficio como clorar las aguas y la salud preventiva materno-infantil. Pero incluso desde el punto de vista de las enfermedades mas frecuentes de los países de nuestro entorno lo más eficaz es la prevención. Se han descubierto muchas medicinas muy eficaces para las enfermedades cardio- y cerebro-vasculares y existen procedimientos quirúrgicos asombrosos que van desde abrir una arteria que estaba cerrada a través de un cateterismo hasta trasplantar un corazón, pero no hay nada tan eficaz para evitarlas como controlar la tensión, el colesterol, el peso y la diabetes y hacer algo de ejercicio todos los días; hay maravillosos tratamientos para el cáncer, desde las cirugías con robots y super-manes hasta multitud de medicamentos, pero nada ha disminuido tanto el cáncer de pulmón como dejar de fumar, el de cuello de útero como la vacuna del papiloma y el de mama como palparse los pechos con frecuencia; los nuevos tratamientos del SIDA han convertido esa enfermedad de mortal en crónica pero nada ha sido tan eficaz como utilizar condones y evitar compartir jeringuillas; se han descubierto muchos medicamentos contra la enfermedad de Alzheimer pero nada hasta la fecha parece tan eficaz para evitarla como haber recibido una buena educación, entre la que destaca el ejercicio intelectual a lo largo de la juventud y de la edad adulta. Hay muchas enfermedades hereditarias que se tratan con trasplantes y con técnicas de ingeniería molecular pero nada es tan eficaz contra las mismas como reconocerlas en las personas afectas y realizar los procedimientos de intervención genética pertinentes (información, diagnóstico pre-sintomático, pre-natal, pre-implantación, etc..) para evitar la aparición de nuevos enfermos. La mayoría de los gestores sanitarios actuales basan sus propuestas en medidas que desincentivan al paciente para ir al médico. Copago de visitas médicas, cofinanciación de medicamentos, financiación por parte del paciente de servicios de transporte y de prótesis, pago por parte de estos de la comida de los hospitales. Prescindiendo de razones humanitarias y ateniéndonos solo a criterios economicistas creemos que estas medidas van en sentido contrario al adecuado. Un paciente que no ve bien y necesita gafas, si no se las pone porque suponen un gasto importante para una pensión modesta y se cae y se fractura una cadera, puede suponer un gasto mayor que el que correspondería a financiarle las gafas en una óptica vinculada a su sistema de salud. En el caso de un paciente que no oye bien puede ser más barato que el sistema público de salud le financie los audífonos que arriesgarse a que le atropelle un automóvil cuyo ruido y claxon no ha oído, cuyo accidente le lleva al hospital y al quirófano. Es mas barato que las señoras acudan a programas de detección precoz de cáncer que pagarles la cirugía, radioterapia y quimioterapia en casos avanzados de tumor. Es preferible que cualquier señora a la mínima sensación de disconfort urinario acuda al médico, se haga un cultivo de orina y se trate la infección urinaria, si la tiene, que a que deje de ir al médico para no pagar una parte del coste de la visita. Si esa persona no se trata puede que desarrolle infecciones urinarias de repetición, pielonefritis, seguida de fallo renal y que finalmente tenga que someterse a un programa de diálisis, que reciba un trasplante renal con su secuela de inmunosupresión crónica y de las complicaciones metabólicas, infecciosas y tumorales asociadas. Hemos transformado un proceso de unos pocos euros en otro de varios millones de euros. Y es mejor que una persona con un dolor de cabeza banal vaya al médico y le tomen la tensión arterial y si la tiene alta que la traten que el paciente evite la consulta por no pagar unos euros y eso conduzca a una hemorragia cerebral. De modo que no proponemos que el paciente contribuya a la financiación de su asistencia sanitaria como efecto disuasorio que disminuya la demanda de servicios. Al contrario sugerimos que los ciudadanos deben cumplir una serie de obligaciones sanitarias variables según edad y factores de riesgo y que el incumplimiento de esas obligaciones debería ser motivo de penalización. Que los pacientes tienen que tener una serie de obligaciones sanitarias y que su cumplimiento podría estimularse a través de bonificaciones o penalizaciones en el impuesto de la renta, en el cobro de la pensión o en otras actividades en las que los poderes públicos tienen la facultad de presionar al ciudadano. Que si un señor incumple su obligación de hacerse un PSA, para evaluar el riesgo de cáncer de próstata o una señora la de la densitometría ósea para disminuir el riesgo de osteoporosis y de una fractura espontánea, tengan una penalización en el impuesto de la renta. O, al revés, que un gordito que consigue perder peso o un fumador que deja el tabaco puedan tener una bonificación en cualquiera de esas actuaciones. El evidente que lo primero que necesitamos es una buena educación sanitaria. La asignatura “Educación para la ciudadanía” debería de tener una parte importante que se debería llamar “Educación para la salud”. Luego, a lo largo de la vida, deberían desarrollarse actividades educativas de recuerdo, relacionadas con los distintos problemas sanitarios de los diferentes grupos de edad, de las diferentes actividades profesionales, las relacionadas con diferentes factores de riesgo. Y esa actividad educativa debería retomarse durante los últimos años de la vida en los que se producen la mayoría de las enfermedades. Los profesionales sabemos y los pacientes deben saber que los recursos disponibles para atender los problemas sanitarios de la población son limitados y las necesidades son infinitas. En ese contexto es necesario decidir cuantos recursos vamos a poner encima de la mesa, es decir, cuanto nos queremos gastar en sanidad y cuales son las prioridades fundamentales, en que nos lo vamos a gastar. Por ejemplo, en el hospital en el que yo trabajo se ha considerado que los problemas sanitarios que padecen las personas que desean cambiar de sexo son prioritarios sobre los problemas relacionados con la prevención de las enfermedades hereditarias del sistema nervioso. Los gestores de la institución han decidido financiar la cirugía necesaria para convertir a un varón en mujer o viceversa, el tratamiento endocrinológico necesario y la atención psiquiátrica. Y al mismo tiempo han decidido no apoyar la fertilización in vitro y la implantación de embriones libres de enfermedad en aquellas parejas que tienen hijos con alto riesgo de padecer enfermedades del sistema nervioso. Esa decisión, aunque a mí me parece incorrecta, es legítima. Lo que tambien tengo claro es que lo legítimo sería que esa decisión la tomáramos entre todos en lugar de hacerlo la presidenta de la Comunidad de Madrid o sus colaboradores inmediatos. En lugar de decidirlo ellos deberían habernos permitido a los profesionales explicar y a los ciudadanos escoger la opción mas conveniente.

Respuesta al comentario de "Anónimo" a la entrada "Las guardias médicas"

He recibido el comentario adjunto a mi entrega de blog “Las guardias médicas” en el que un lector anónimo me muestra su radical discrepancia con lo que digo. Alabado sea Dios, estaba harto de escritos de aprobación y de palabras de cariño. No existe un estímulo intelectual mayor que la discusión y no existe mayor oprobio que el silencio. Decía Camilo José Cela: “Que hablen de ti, aunque sea bien”. Que hablen de uno bien es aceptable; pero lo que realmente se agradece es que te pongan verde, como hace mi corresponsal. Reconozco que me hubiera gustado mas que mi lector se hubiera identificado en lugar de protegerse bajo la máscara de anónimo que permite dar puñaladas de pícaro y luego salir corriendo. Y también hubiera preferido que hubiera llevado la discusión mas al terreno de las ideas que al de las alusiones, e incluso, acusaciones personales. Pero no siempre se puede pedir que el debate intelectual sea de carácter versallesco. Los seres humanos somos como somos y muchas veces nuestra razón se obscurece ante nuestras pasiones y nuestros intereses. Además, ya se sabe lo que dijo el maestro: "Los españoles, cuando usan la cabeza...envisten". Pero no deseo entrar en el terreno de lo personal. Tan solo explicar que prevaricar, según María Moliner, “es faltar un empleado público a la justicia en las resoluciones propias de su cargo”. Una persona privada que escribe sus pensamientos puede estar confundida o mentir, pero no puede prevaricar, como se afirma en el escrito, seamos precisos. También dice mi lector que mi entrada parece mas la de un gestor que la de un médico. Creo que soy sobre todo un médico aunque cuando he tenido que gestionar lo he hecho lo mejor que he podido. ¿Quiere decir mi interlocutor que mi carta no obedece a intereses corporativistas? Si es así, gracias. Pero, además, ¿qué más da? “La verdad es la verdad, la diga Agamenón o su porquero”, dice el maestro Juan de Mairena. Mi interlocutor afirma que existen numerosas publicaciones sobre el impacto perjudicial que tienen los turnos de guardia sobre los ritmos circadianos de las personas que se someten a los cambios de horario. Estoy de acuerdo, conozco esa información. Incluso en parte he sido promotor de la misma. Hace 23 años cuando yo fui nombrado Jefe del Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid yo promoví la puesta en marcha de la unidad de estudio del sueño –incluso colaboré en la fabricación de los equipos de registro pues los disponibles comercialmente eran inasequibles para nuestro presupuesto- que fue pionera en estos temas, en la que se estudiaban 700 pacientes al año. En esa unidad han trabajado varios de mis colaboradores durante 16 años algunos de los cuales son los mayores expertos de este país en trastornos del sueño. Yo he sufrido en mis propias carnes el impacto de las guardias. Después de una residencia de Neurología en Madrid hice otra en los Estados Unidos en la cual estuve de guardia cada tres días, 10 días al mes, durante dos años, salvo los dos meses en los que roté por Neurocirugía, durante los que hice una guardia cada dos días, 15 días al mes. Aquellas guardias no iban seguidas de libranza sino que el trabajo continuaba el día siguiente como mínimo hasta las 5 de la tarde, hora en la que teníamos que estar presentes en una reunión con el que entraba de guardia para explicarle los problemas que podían requerir su atención. Nuestras guardias se caracterizaban por una actividad intensa. Poder irse un rato a la cama, como hacen ahora, con frecuencia, los médicos de guardia, no solo especialistas sino los residentes, era considerado tan poco probable que no había habitaciones ni camas para los médicos de guardia. En el caso de una noche excepcionalmente apacible solo era posible echar una cabezadita en un sillón. Incluso durante las guardias buenas se nos asignaban tareas para realizar en el tiempo libre, por ejemplo, colocar de acuerdo a un orden pre-establecido las múltiples placas de las pruebas neuroradiológicas –arteriografías, neumoencefalografías, mielografías, todavía no había TAC- para las sesiones clínicas del día siguiente, lo que podría significan varios centenares de placas en una sesión en la que se presentaran varios casos clínicos. Por supuesto, hacer esa guardia era considerado una obligación del periodo de entrenamiento y en ningún caso una actividad laboral que debiera ser remunerada. Y, por supuesto, cuando nosotros no estábamos de guardia teníamos la obligación de estar localizados mediante un aparatito buscapersonas que debíamos llevar puesto siempre, incluso durante la noche, en nuestras casas. Ese aparato permitía localizarnos en el radio de 25 km y esa era la máxima distancia en la que nosotros podíamos movernos los días que no trabajábamos sin pedir un permiso especial. Decía que yo he sufrido en mis carnes el impacto de la ruptura de los ritmos circadianos. Cuando llegué al tercer año de mi residencia americana mi mujer y yo hicimos uno de los viajes mas fastuosos de nuestra vida por Latino-América para celebrar, ingenuos, que yo nunca mas haría guardias en la vida. En Estados Unidos no se hacen guardias salvo en el periodo formativo o salvo que uno sea un “medico de guardia” y yo no me imaginaba que a mi vuelta a España me iban a obligar a hacer guardias durante otros doce años. Volamos desde Estados Unidos a Bogotá y luego a Quito, a Lima, a la Paz, otra vez a Lima, a Iquitos, a Leticia, a Bogotá y vuelta. Y en el Perú hicimos un circuito terrestre por Huancayo y los altos Andes, Arequipa, Cuzco y alrededores y Machu Pichu. Desde el Cuzco tomamos un tren para cruzar a Bolivia por la frontera del lago Titicaca. El día antes de nuestra llegada a la frontera en Bolivia había tenido lugar uno de los casi dos centenares de golpes de estado que ese país ha sufrido en sus menos de dos siglos de historia y los trámites para el paso de la frontera se volvieron especialmente odiosos. Un soldado indígena armado hasta los dientes miraba mi pasaporte, me miraba a mí, volvía al pasaporte, luego a mi cara, y así sucesivamente durante varios minutos. Hasta que al final se arrancó con una pregunta: - ¿Qué edad tiene Usted, mi compadre?. - Veintinueve años. - ¡Qué mal le ha tratado la vida, parece que tenga ya 49! Pase, por favor. El hombre llevaba razón. La foto de mi pasaporte, tomada apenas hacía tres años, antes de mi marcha a Estados Unidos mostraba un muchacho de 26 años, con una cresta de pelo irreductible en la coronilla. Entre esa foto y mi cara de entonces había 240 guardias en dos años y unas jornadas de trabajo de 7 a 7 seis días en semana y unas 4 o 5 horas los domingos y fiestas. Mi admirado amigo Erik Clavería solía contar que durante sus primeros seis meses de entrenamiento en Inglaterra no salió del hospital. Yo tuve un régimen más permisivo. Durante mi primer año de estancia en los Estados Unidos podía salir del hospital durante los pocos ratos que tenía libre y durante los 10 días de vacaciones anuales que me concedieron pero vivía en el centro médico, en unos apartamentos de la Universidad para médicos y enfermeras que nos alquilaban, en los que había una magnífica biblioteca médica en la planta baja del edificio. Me gusta mucho dar a las palabras su correcto sentido. Médico interno significa que eso, vivir como en un internado; y residente implica libertad para salir pero residencia fundamental en el centro médico. Dice mi interlocutor que “las consultas se programan en función de las guardias y no al revés”. Eso puede ser verdad en algunos casos pero existe una enorme variabilidad y el esquema organizativo es, en ocasiones, kafkiano. En el servicio donde yo trabajo la organización de las guardias ha sufrido cambios con el tiempo. Hubo un periodo en el que las guardias se ponían por turno rotatorio estricto. Había 7 personas que hacían guardias, a cada uno le tocaba guardia un día a la semana, siempre el mismo. Los que habían sido bendecidos con pasar en el hospital todos los domingos del año protestaron y el jefe del servicio decidió que las guardias se harían por sorteo cada mes. Había que esperar a fijar las consultas a saber los días de guardia de médico. Un caos. Después se programaron por sorteo teniendo en consideración turnos diferentes para laborables, festivos, vacaciones etc. Algunos miembros del servicio plantearon una protesta formal porque les parecía que el número de guardias que les tocaba en días nefastos era mayor que el que les tocaba a los que participaban en el sorteo. La dirección me pidió que hiciera de arbitró. Efectivamente, había una discreta diferencia pero era difícil decir si esa diferencia se debía al azar o al destino. Pero incluso aunque mi lector llevara razón y yo estuviera equivocado, que no lo creo, de sus mismas palabras se desprende la conclusión a la que yo quiero llegar: la realización de guardias por personal clínico crea problemas organizativos importantes. Nuestros administrativos tienen una carga de trabajo adicional debido a ese problema. Nuestros pacientes tienen problemas para saber con mucho tiempo de antelación si su médico le va a poder atender o no un día determinado dentro de unos meses. En Suecia los neurólogos tienen una hoja web en la que se anotan las disponibilidades del médico y los pacientes eligen el momento de su cita igual que aquí seleccionamos las entradas de un espectáculo. En España necesitamos personal administrativo y servicios de admisión, que tienen costes, de los que podríamos prescindir si pusiéramos las cosas mas fáciles a los pacientes, entre otras cosas, suprimiendo las guardias del personal clínico. Dice mi lector que el precio por hora de disponibilidad de los médicos de guardia es muy bajo. También estoy de acuerdo. Pero es el resultado de dos corruptelas, la de los médicos y la de los administradores. El ciego del Lazarillo de Tormes se da cuenta de que este le engaña porque cuando él mismo incumple el pacto de comer las uvas de una en una y de forma alternativa, y el otro no protesta. La administración paga poco por las guardias porque sabe que muchas de ellas no son necesarias; y los médicos lo aceptan, en lugar de rebelarse, porque saben que la carga de trabajo no es mucha y se sigue de un día de libranza. ¿Cómo se explica si no, que Paris, una ciudad con mas del doble de habitantes que Madrid, tenga en muchas especialidades menos médicos de guardia que nosotros? ¿Cómo se explica que los americanos pongan turnos de guardia de tarde separados del de noche para evitarse los salarios de los días de libranza? ¿Es que optimizar el rendimiento y disminuir los costes es ir en contra de los intereses de los médicos? ¡Por los clavos de Cristo! Con la que está cayendo, con los recortes sanitarios actuales, ahora que se cierran hospitales, que se bloquean abortos legales por falta de pago, que se obliga a los pensionistas a pagar parte de los medicamentos, a los enfermos parte del transporte sanitario, parte de las prótesis, que en alguna comunidades autónomas hay que abonar algo para ir al médico ¿es tan descabellado intentar optimizar las guardias médicas y ahorrar recursos necesarios? El primer interés del médico es contar con el respeto de sus pacientes y vivir su profesión desde la dignidad. Los médicos podemos ser profesionales o mercenarios. Los profesionales somos los que profesamos una fe. Los mercenarios son los que hacen cosas por dinero. La diferencia entre unos y otros está ejemplificada por la respuesta que me dio uno de mis residentes hace unos años. Llevaba un mes con nosotros, yo era su jefe de servicio y también su tutor –siempre he considerado estas dos funciones como indisociables-. Le llamé para ver como se había adaptado a su nuevo trabajo, para saber qué tal se encontraba en el hospital, qué problemas tenía, si podíamos ayudarle en algo. Ante mí pregunta de ¿cómo estás?, él contestó: - De puta madre. - ¿Y eso?, pregunté. - Porque hago lo que gusta y, encima, me pagan. Esa es la respuesta de un profesional. Hago lo que me gusta y estaría dispuesto a hacerlo porque me gusta, incluso gratis. Mis puntos de vista sobre las guardias médicas han ido cambiando a lo largo de mi vida. He realizado muchas guardias durante los primeros 20 años de mi trayectoria profesional, la mayor parte de ellas no remuneradas, pero durante los 16 años siguientes, como responsable de un servicio de Neurología, he procurado que mis colaboradores no hicieran guardias de Neurología ni de otra especialidad. Me oponían porque las guardias producen una perturbación de los ritmos no solo biológicos sino conductuales y unos trastornos de concentración que matan el talento. Las guardias, con libranza y sin libranza, impiden que buenos médicos se concentren en “su” tema de trabajo y deshacen carreras profesionales que hubieran podido ser brillantes,. Sin embargo, esta postura mia de oposición a las guardias empezó a cambiar cuando, a principios de esta década, empezaron conocerse tratamientos y actuaciones terapéuticas que pueden en un servicio de urgencia cambiar el curso de un paciente neurológico de manera radical. En ese momento pensé que estábamos obligados a tener guardias o a enviar esos pacientes urgentes a otros centros. Y así lo planteé a mis superiores, que no me hicieron caso porque no querían ni gastarse el dinero necesario para organizar una guardia de Neurología ni reconocer una deficiencia notable de aquel centro hospitalario. Soy la única persona de este país que ha renunciado a un puesto de jefe de servicio de un hospital universitario y a un puesto de profesor de universidad. Y lo he hecho porque no podía aceptar que por ahorrar se pusiera a los pacientes en riesgo. Pero si tuviera que organizar las guardias de mi servicio las dividiría en dos turnos, de 15 a 22 horas y de 22 a 7 de la mañana y probablemente contrataría personal para la realización exclusiva de guardias, por ejemplo, especialistas recién acabado su periodo de formación que todavía no tienen trabajo, durante un par de años. Y a los profesionales maduros les dedicaría a las tareas complejas para las que se supone que debe estar preparado un profesional que trabaja en un hospital universitario.

Ensañamiento terapéutico

Durante estas Navidades mis compañeros me pidieron que me ocupara de aquellos pacientes neurológicos ingresados en otras zonas del hospital (urgencias, unidades de cuidados intensivos, otros servicios médicos y quirúrgicos) distintas del servicio de Neurología. La petición me sorprendió un poco porque no es habitual que una persona de mi edad y mi trayectoria profesional se ocupe de esas tareas, sino más bien que ese trabajo sea responsabilidad de un especialista más joven, cuya plenitud vital se centra mas en la excelencia de sus piernas que en la de su cabeza. Y no solo porque la tarea requiere una cierta capacidad de ejercicio físico para recorrer pasillos y subir y bajar escaleras, sino porque las personas que tenemos una cierta edad y una cierta experiencia, en general, hemos desarrollado una ciertas habilidades y capacidades para atender mejor a determinados pacientes con algunas patologías muy específicas y tenemos proyectos de investigación concedidos en condiciones de gran competitividad, que generalmente, no están al alcance de los neurólogos mas jóvenes. Es decir, servir de consultor a otros especialistas no requiere un entrenamiento específico mientras que desempeñar un cierto papel de liderazgo científico e investigador en una parcela de la especialidad si que exige determinadas capacidades especiales. Pero se trataba de facilitar el disfrute de las vacaciones a algún compañero y acepté el reto. Por otra parte pusieron a mi disposición a tres residentes entusiastas, ilusionados y devotísimos hasta los límites extremos que les permite su inocencia y la verdad es que disfruté mucho de esa especie de experiencia rejuvenecedora.

La experiencia, sin embargo, me dejó muy impresionado por lo que yo considero una muy importante modificación de los métodos de trabajo y de nuestra aproximación, de los médicos, a nuestros pacientes. Mi forma de acercarme al paciente está cargada de escepticismo, quizás atribuible a los muchos años de trabajo. Conversaciones largas, exploraciones más largas, pocas pruebas complementarias, pocas medicinas, ninguna actuación de la que yo no esté seguro de su eficacia y, en todo caso, libertad para el paciente para escoger entre las distintas opciones terapéuticas. En mis conversaciones con mis pacientes surge con frecuencia la frase de “Le quedan a Ud., según las estadísticas, X años de vida. Los médicos no podemos curarle pero Ud. puede hacer algunas cosas por mejorar su enfermedad. ¿Qué quiere hacer, pasarse lo que le queda de vida entre médicos o intentar disfrutar de algunos momentos buenos con su familia y sus amigos?”.

Sin embargo, lo que yo veía esos días eran los resultados -seguramente los malos resultados porque los pacientes que habían salido bien no necesitaban nuestros cuidados- de actitudes enormemente agresivas de muchos muy brillantes compañeros míos. Hace 3 años mi suegra tuvo un infarto de miocardio a la edad de 92 años. Acudió al hospital y a mi me sorprendió mucho que le hicieran un cateterismo cardiaco. ¿Para qué? La mayoría de las personas de 92 años que tienen un problema de isquemia coronaria no tienen una lesión única que se pueda arreglar fácilmente sino una afectación difusa de las arterias en las que las múltiples lesiones existentes son, con toda probabilidad, imposibles de resolver con cirugía o con tratamiento endovascular. Y además, muchos de los pacientes que alcanzan esas edades además de tener problemas en un órgano no están libres de lesiones, muchas veces asintomáticas, en otros. De modo que muchos de los pacientes con infarto de miocardio tienen problemas de circulación en las arterias cerebrales, renales o de las piernas. O viceversa. Es posible que nosotros seamos capaces de curarles definitivamente el problema cardiaco. Pero en poco tiempo la sintomatología se habrá trasladado al cerebro, a los riñones, a las piernas o a cualquier otra parte del organismo. Lo mismo ocurre con muchos pacientes con infartos cerebrales. Los nuevos tratamientos han disminuido mucho el porcentaje de pacientes que quedan inválidos como consecuencia de esos problemas porque existen maneras muy eficaces de disolver los coágulos antes de que puedan dejar al paciente inválido y, en mucho menor medida, porque esos tratamientos aumentan un poco el porcentaje de hemorragias cerebrales, una complicación que incrementa algo el número de fallecimientos pero disminuye mucho el de inválidos. Veía a mis residentes entusiasmados ante la posibilidad de disolver el coágulo de un paciente casi centenario pero para mis adentros me decía: “Pobre hombre, le hemos salvado de la parálisis en Noche Vieja, para que se lo lleve un resfriado en Reyes”.

Y lo mismo ocurre con otros tratamientos. ¿De verdad explicamos a nuestros pacientes lo que les espera si nuestros tratamientos tienen éxito? Veo pacientes con trasplantes triunfales que al cabo de veinte años, durante los cuales se han pasado la mitad de la vida en el médico, han desarrollado diabetes, osteoporosis, infecciones oportunistas y cáncer. Cuando decidieron entrar en un programa especial de tratamiento ¿tenían una idea clara de lo que les esperaba a ellos y a sus familias? Probablemente les hemos dicho muchas veces que ese tratamiento era a vida o muerte pero pocas veces hemos entrado en detalles sobre qué tipo de vida o qué tipo de muerte podíamos ofrecerles.

Y nosotros, los profesionales, ¿qué papel jugamos en esos procesos? A veces creo que en alguno de esos casos confundimos el interés de la ciencia, incuestionable y nobilísimo, con el del paciente, menos glamoroso pero imprescindible, y empujamos al sufrimiento a los segundos, sacrificados en el altar del primero.

Las guardias médicas

¿Cuántos médicos, enfermeros, biólogos y otros profesionales sanitarios hay de guardia cada día en la comunidad de Madrid? Yo no lo se, pero en el Hospital Ramón y Cajal, uno de los mas importantes, pero solo uno de los alrededor de 30 hospitales públicos de esta comunidad, el número de personas de guardia es de cerca de 80 personas cada día. ¿Y cuanto nos cuestan esas guardias? Datos del año 2005 indicaban que la remuneración por guardias médicas para especialistas era en la CAM, de 12,8 €/hora, poco mas de 300 € por una guardia de 24 horas, una de las mas bajas de España, y una cantidad modesta, aunque me imagino que se habrá actualizado en los últimos años, si la guardia implicara una actividad continuada durante todo el periodo remunerado. De modo que a primera vista podría pensarse que las guardias médicas son una actividad muy poco costosa, que sería mejor no tocar.
Pero el asunto plantea una serie de preguntas inquietantes. La primera de ellas se refiere al impacto que las guardias tienen sobre la actividad profesional de quienes las realizan y a si la motivación de algunas de ellas obedece mas a un intento de compensar los sueldos del personal sanitario, mas que a una necesidad asistencial real. Durante mi periodo de formación en los Estados Unidos realicé una gran cantidad de guardias medicas, algunos meses 15 guardias, una cada dos días, durante los dos primeros años de mi residencia. Esas guardias se consideraban una actividad docente, necesaria para la formación del especialista, y no se cobraban. Pero dejaban de hacerse a partir del tercer año de residencia, cuando se suponía que el médico había adquirido experiencia suficiente en el manejo de los enfermos agudos. Al contrario, en nuestro programa de formación estaba terminantemente prohibido hacer guardias por dinero después del periodo obligatorio de su realización por aprendizaje. La realización de guardias por dinero, llamadas despectivamente "moon lighting" era un motivo de expulsión de la universidad
La segunda hace referencia a que el tiempo de guardias es muy importante, 24 horas cada sábado, domingo y festivo, y 17 horas el resto de los días, de modo que al final el tiempo a cubrir es de 140 horas a la semana, es decir, el equivalente al sueldo de 4 personas por cada guardia. Y si intentamos calcular el coste total podríamos estimar que por ejemplo para el Hospital Ramón y Cajal el coste semana de las guardias podría estar cerca (no se si por arriba o por abajo) de unos 2000 € por cada puesto de guardia a la semana, 200.000 € por las guardias de todo el hospital a la semana y 10 Millones de € por las guardias de todo el hospital al año. Cifra que podría multiplicarse por 15 o por 20 para calcular el coste de las guardias médicas en toda la comunidad al año.
La cifra de 150-200 millones de € al año en guardias médicas en la Comunidad Autónoma de Madrid parece muy impresionante. Importa saber si el tiempo de guardia es un tiempo de trabajo o solo de disponibilidad. O, por expresarlo con mayor claridad, qué porcentaje de ese tiempo de guardia dedica un médico a atender pacientes y qué porcentaje de tiempo dedican a otras actividades –comer, dormir, estudiar, relajarse, etc.,- en espera de que se requieran sus servicios. Yo he realizado guardias en las que he tenido que atender yo solo a mas de 100 pacientes en 24 horas –mi record personal está en 174 pacientes, el día 4 de julio de 1972, en los Estados Unidos- con lo que no tienes tiempo no solo de comer ni por supuesto dormir, sino ni siquiera de hacer pis –el día mencionado, cuando después de varias horas de trabajo agotador, salí del despacho de urgencias de mi hospital para ir al baño, me agarró por las solapas de la bata, un negro de mas de 2 metros y mas de 120 kilos, me preguntó que donde iba y le expliqué mi propia urgencia, me dijo “Hurry up, doc, my wife is waiting”.
Pero si no es asumible que un médico de guardia pueda asumir esa brutal carga asistencial, sobre todo si la guardia dura 24 horas, tampoco lo es que la actividad sea testimonial y que la guardia consista más en esperar en situación de disponibilidad que en ejercicio activo porque de esa forma se malgasta dinero público, del que tan escaso estamos. Y existen ejemplos en los que eso ocurre. Por ejemplo, en la CAM hay un buen número de hospitales que participan en programas de trasplante, en concreto en el año 2002, había 13 hospitales que realizaban trasplantes de riñón a una media de 25 por cada centro. Cifras recientes muestran que alguno de esos centro ha disminuido su actividad a menos de 10 intervenciones al año. ¿Es esto sostenible? Yo creo que no. Un equipo de guardia para trasplantes requiere varios profesionales y si estimamos que las guardias de cada uno de ellos puede costar entre 100.000 y 120.000 €/año, habría que concentrar las intervenciones en un número menor de centros, por ejemplo en 4 centros, que hicieran una media de 100 intervenciones al año. Esta concentración de procesos en menos centros no solo tendría un efecto positivo desde el punto de vista del ahorro sino también desde el punto de vista de la calidad asistencial. Está demostrado que para que un cierto acto médico complejo se realice con eficacia es necesario que el equipo que lo lleve a cabo lo realice con frecuencia, lo haya integrado en su rutina. La mayoría de los expertos coinciden en que un proceso médico complejo que realiza con una frecuencia menor a una vez a la semana entraña un riesgo excesivo por la inexperiencia del equipo de trabajo clínico.
El número de procesos que sería necesario concentrar y racionalizar es enorme y no se limita al área de trasplantes. A principios de esta década yo dirigía el servicio de Neurología de una institución de cuyo nombre no quiero acordarme y allí realizábamos extracción de órganos para trasplante. Los médicos y los técnicos que realizaban los electroencefalogramas necesarios para el diagnóstico de muerte cerebral disfrutaban del derecho adquirido antes de mi llegada de percibir un suplemento por estar localizados telefónicamente para la realización de esa prueba. El hospital pagaba una cantidad anual de 12 millones de pesetas que se repartían estos profesionales. Pero en número de pruebas que se realizaba era de 12 o 13 al año, la mayor parte de ellos en horario laboral, que no hubiera requerido ninguna compensación, de modo que cada electro-encefalo-grama nos costaba un millón de pesetas, que se repartían un médico y un técnico. Y eso ocurría al mismo tiempo que otras necesidades sanitarias se quedaban sin cubrir por falta de presupuesto.
Hay otros muchos ejemplos de guardias médicas cuya utilidad o redundancia deberían ser revisadas. Por ejemplo, ¿tiene sentido que haya un servicio de Neurocirugía preparado de forma permanente para resolver cualquier problema en la Fundación Jiménez Díaz y otro a 20 metros, en el Hospital Clínico de S. Carlos? Y la misma pregunta es válida incluso en hospitales situados a un poco más de distancia, unos pocos cientos de metros, como la Paz y el Ramón y Cajal. Y se extiende a la duplicación de servicios de utilización urgente entre estos hospitales. ¿Podemos mantener abiertas servicios de Tocología en todos los hospitales de la comunidad, para cumplir el prometido objetivo de que todas las mujeres den a luz en su pueblo, aunque esas unidades cuesten mucho dinero y tengan una rentabilidad escasa de una media de unos pocos partos diarios? ¿Necesitamos en Madrid, una ciudad con tres millones de personas mas unidades de ictus de las que hay en Paris, con el doble de habitantes, o podríamos organizarnos mejor seleccionando bien unos centros de referencia para las determinadas patologías? Y así un largo etcétera.
Las guardias médicas no solo tienen el coste directo del que hemos hablado mas arriba sino al menos un par de costes indirectos que de ninguna manera deben considerarse despreciables. Los representantes sindicales de los profesionales sanitarios han insistido mucho en la importancia del trabajo de los profesionales sanitarios y en la necesidad de que ese trabajo se realice en buenas condiciones físicas y psíquicas. Fruto de esa insistencia es que se ha conseguido que los profesionales no trabajen mas de 24 horas seguidas y ahora se libra el día siguiente a una guardia, no como cuando yo era un joven neurólogo que estábamos de guardia entre 10 y 15 días al mes, en los que dormíamos tan poco que en muchos hospitales no había habitaciones para los médicos de guardia, seguidos de jornadas de trabajo de 12 a 15 horas el día posterior y a veces de forma simultánea anterior a los días de guardia. Esto supone un gran avance, que mejora las condiciones de trabajo de los médicos y las garantías de buena atención de los pacientes pero tiene el problema de que cuesta dinero, mucho dinero, el equivalente a 1,4 sueldos de profesionales sanitarios por cada puesto de guardia médica. Esto implica que las libranzas post-guardia nos cuestan el equivalente al sueldo de unos 140 profesionales en el Hospital Ramón y Cajal, o el equivalente al sueldo de 1500 a 3000 profesionales en la Comunidad de Madrid. Y no solo eso, produce gran descoordinación de la asistencia y gastos administrativos ocasionales.
Imagínense que un cardiólogo experto en arritmias está de guardia seis días al mes, cuatro laborables, un sábado y un domingo. Ese profesional recibirá una compensación salarial por trabajo adicional de unos 1000-1200 € al mes. Además quedará libre de actividad asistencial, aunque recibirá el salario correspondiente durante 6 días al mes, incluso en el caso de que sus guardias hayan tenido lugar en días como el viernes o el sábado, que no preceden a día laborable y en los que, por tanto, no existe la justificación para la libranza que se esgrime con carácter general, de conseguir que el médico realice su actividad asistencial en condiciones óptimas. Que los médicos libren días laborales tiene el inconveniente de que hay que cancelar agendas de trabajo y visitas de pacientes. Eso produce molestias a los enfermos y nuevos gastos porque algún administrativo tiene que asumir el trabajo de anular las citas previas y dar citas nuevas.
¿Existe alguna manera de arreglar esto? Claro, además de la racionalización de las guardias que hemos propuesto mas arriba, otros países han resuelto de maneras aceptables. En muchos hospitales las guardias médicas se dividen en turnos de menos horas que permiten el descanso sin necesidad de libranzas posteriores ni los gastos y desórdenes que estos traen. Por ejemplo, después de la jornada de trabajo habitual, de 8 a 15 horas, un profesional puede continuar de guardia desde las 3 de la tarde hasta las 10 de la noche. A esa hora puede irse a casa, descansar, y estar listo para una nueva jornada de actividad normal al día siguiente. Otro compañero tomará la responsabilidad de la guardia a las 10 de la noche, después de haber tenido la oportunidad de dormir una estupenda siesta. Trabajará durante la noche, de 22 horas a 8 horas, de guardia y continuará su actividad normal de 8 a 15 horas, para después volver a casa y poder descansar.
Es posible que algunas de estas propuestas no sean perfectas pero entre esto y cobrar a los pacientes una determinada cantidad por acudir a urgencias no hay color.