Prolongar la juventud

He estado hace unos días en El Escorial participando en uno de los cursos de verano de la Universidad Complutense de Madrid, en concreto, de un curso organizado por el Prof. Grisolía, titulado “Prolongar la juventud”, curso en el que la parte práctica podría haber consistido en la convivencia con el propio director del curso que se encuentra en un estado físico y mental envidiable. En el curso han impartido conferencias algunas de las mas brillantes personalidades de la medicina y de la ciencia de nuestro país, que han hablado del enfermar del corazón, de la formación de nuevas células en el cerebro de los adultos, del acortamiento de los telómeros y otros temas de gran interés. Han participado 25 alumnos, el máximo de lo posible, con gran diversidad de formación y de muy diferentes edades y actividades. Y el curso ha tenido lugar en el acostumbrado y feliz contexto de conciertos, representaciones teatrales y otros actos culturales que convierten la estancia veraniega en el Escorial en una actividad deliciosa. Escuchar, por ejemplo, un cuarteto de cuerda de Haydn en el hotel Felipe II, una de las sedes de los cursos, es como asistir a un sarao de música galante en un viejo sanatorio antituberculoso de la “Montaña Mágica”. Retrocede uno en el tiempo un siglo.

Mi conferencia estaba centrada en el envejecimiento del sistema nervioso y como diferenciarlo de la enfermedad. De entrada les dije a los alumnos que nada mas lejos de mi propósito que contribuir a que el lema del curso se consiga. “Prolongar la juventud” me parece una aberración. El cerebro del joven esta lleno de hormonas, de pasiones, de dudas e incertidumbres y el ser humano solo alcanza su plenitud cuando madura, solo alcanza la verdad cuando le faltan las fuerzas. Hegel dijo que “el búho de Minerva –los mediterráneos siempre hemos dicho que el ave de Minerva es la lechuza pero los alemanotes gustan de atribuir a la diosa pájaros mas aparentes- solo vuela al atardecer”, sugiriendo que la sabiduría solo se alcanza en la última parte de la vida. Dante escribió la Divina Comedia “nell mezzo de la vita”, pero la segunda parte del Quijote, la mejor, fue una obra póstuma, escrita por un hombre de 70 años durante el siglo XVII. Milton publicó “El paraíso perdido” con 62 años, una edad avanzada para un hombre de su tiempo. Kant escribió la “Critica de la razón pura” a los 57 años, Goethe publicó el “Fausto” a los 59, edades que para una persona del siglo XVIII no eran para andar con acné juvenil.

Pero sí es verdad que algunas actividades, entre otras el descubrimiento científico, son propias de la juventud. Einstein publicó la teoría de la relatividad con 26 años, Cajal hizo sus primeros descubrimientos importantes con menos de cuarenta años, y mi maestro, Arvid Carlsson, premio Nobel de Medicina del año 2000, que nació en el año 1923 hizo sus contribuciones mas fundamentales entre 1957 y 1959, es decir entre los 34 y los 36 años. Con su magnífica ironía sueca Arvid bromeaba: “La Academia sueca tardo 20 años en reconocer los méritos de Einstein y 40 en reconocer los míos. Eso quiere decir que mi contribución es dos veces mas difícil de entender que la de Einstein”.

De modo que el cerebro humano parece tener unas cualidades ideales para cierto tipo de actividades en una época de la vida y otras en otros momentos. La ciencia, que en buena medida es iconoclasta, es un tema adecuado para la dedicación de personas impetuosas, irreverentes, innovadoras, poco creyentes en los dogmas, y la cultura requiere el poso de la vida y el paso del tiempo. Y, la creación literaria, probablemente, el paso por el dolor.

Uno de mis objetivos era mostrar a los estudiantes las diferencias que hay entre los cambios que se producen en el envejecimiento normal –pérdida de memoria, un mejor control sobre las pasiones, mejor capacidad estratégica- de las que ocurren en las demencias –deterioro de todo tipo de funciones cognitivas –lenguaje, praxias, orientación, reconocimiento, ideación, control emocional, etc., además de la memoria.

Después pasamos a analizar las características clínicas de la enfermedad de Alzheimer, su enorme importancia social y económica, el tipo de lesiones cerebrales que produce, las proteínas que constituyen el núcleo fundamental de las lesiones patológicas y los mecanismos de producción de la enfermedad. Hablamos de que un pequeños porcentaje de pacientes, sobre todo aquellos en los que la enfermedad empieza pronto, antes de los 65 años, tienen formas familiares de la enfermedad, que se heredan de padres a hijos. Y que en la mayoría de los pacientes suele haber elementos de predisposición genética asociados a otros factores externos que modifican el riesgo de la enfermedad. Entre estos factores externos parece que disminuye el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer haber realizado estudios superiores, tener muchas relaciones sociales, mantenerse activo desde el punto de vista intelectual, hacer ejercicio físico, tomar una dieta mediterránea y mantener una vida familiar. De modo que tienen menos riesgo de enfermedad los que han hecho una carrera universitaria, los casados, los que toman una serie de medidas generales de protección como una dieta rica en verduras, legumbres y frutas. Por el contrario, aumenta el riesgo de enfermedad el asilamiento social, vivir solo, tener factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, aumento de los niveles de colesterol, la obesidad, etc.,). Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos ha sugerido que ver la televisión aumenta el riesgo de Alzheimer en una proporción que depende del número de horas que uno pasa en frente de la caja tonta. Cada hora diaria de televisión aumenta el riesgo 1,3 veces, es decir, según esos datos 3 horas de televisión doblan el riesgo de Alzheimer.

Un estudio determinante sobre el impacto de la educación sobre el riesgo de Alzheimer es el que se hizo en una serie de conventos de monjas carmelitas en Canadá. Estas monjas son ideales para estos estudios porque todas ellas se pasan la vida, desde que profesan, a los 18 años, en iguales condiciones de vida, con la misma alimentación, etc. En el momento de profesar a todas se les pide que escriban un breve texto, en dos frases, una explicando quienes son, de donde vienen y a que se dedican sus familiares, y la otra, relatando por qué se hacen monjas. Un grupo de estas monjas donó el cerebro para estudios histológicos. Pues resultó que el análisis de los textos escritos a los 18 años (la corrección ortográfica y sintáctica, la riqueza semántica, etc.,) se correlacionaba con la densidad de las lesiones tipo Alzheimer encontradas en el cerebro de mujeres que fallecían después de los 90 años. De modo que el dominio del lenguaje en la juventud (y probablemente otros elementos indicativos de cultura) tiene un efecto protector de las lesiones cerebrales tres cuartos de siglo mas tarde. Y existen algunos mecanismos que pueden explicar este sorprendente fenómeno.

Un tema de interés es si las operaciones quirúrgicas aumentan el riesgo de demencia y, en caso afirmativo, si ese problema se debe a complicaciones de la cirugía (pérdida de sangre, bajada de la tensión, posible hipoxia cerebral, etc.,) o a un efecto directo de los anestésicos, medicamentos muy potentes que actúan sobre el sistema nervioso central. Hace unos años Miguel Delibes escribió lo siguiente:

”El escritor Miguel Delibes murió el 21 de mayo de 1998 en una mesa de operaciones de la clínica de la Luz. Esto es, los últimos años no le han servido de nada. El balance de la intervención quirúrgica fue desfavorable. Perdí de todo: perdí hematíes, perdí memoria, perdí concentración…En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz de ordenar mi cerebro. La memoria me fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme. ¿Cómo abordar una novela y mantener vivos en mi imaginación, durante dos o tres años, personajes con su vida propia y sus propias características?¿Cómo profundizar en las ideas exigidas por un encargo de mediana entidad? Estaba acabado”.

La descripción es maravillosa, mucho mejor de lo que podría hacerlo un médico. Pero ¿cómo saber si hubo una complicación quirúrgica o si la anestesia, al actuar sobre el sistema nervioso, puso en marcha un proceso de carácter irreversible y progresivo? Les expliqué a los alumnos que nosotros habíamos probado el efecto de los anestésicos gaseosos, los preferidos por los anestesistas porque pueden controlar muy bien sus efectos y porque se eliminan muy rapidamente, y habíamos visto que en ratones modificados genéticamente a los que se les ha insertado uno de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer la anestesia produce trastornos de memoria, alteraciones cerebrales y muerte. Y que esos cambios pueden prevenirse con algunas sustancias químicas que están presentes en multitud de alimentos.

Al final los alumnos me preguntaron qué había que hacer para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, una de las enfermedades mas temidas por los humanos. Y les dije que era muy fácil. Lo resumo a continuación:

Escoger unos buenos padres, sobre todo la madre.
Desarrollar la mente sobre todo en los primeros años de vida. Si se puede completar una educación universitaria.
Vida social rica, incluyendo relación amorosa, actividades estimulantes.
Dieta mediterránea, ejercicio físico moderado.
Evitar hipertensión, diabetes, colesterol alto, obesidad, sedentarismo y televisión.

En definitiva, una buena vida.

Erik el Rojo

Hablé con Erik por última vez durante la reunión de la Sociedad Española de Neurología de primavera de este año en Madrid, minutos después de que terminara el pequeño homenaje que la Sociedad le ofreció y de que él recogiera el regalo acreditativo de su nombramiento como miembro honorario. Erik había disminuido su presencia en esas reuniones, se manifestaba como alejado del mundo académico, y probablemente acudió a esta su última reunión, fatigado y cansado, condescendiente con las pamplinas formales de la Sociedad y con la idea de despedirse de sus muchos amigos.

Yo conocí a Erik hacia el año 68 cuando yo era estudiante de Medicina y rotaba en la Unidad de Neurología del Hospital Clínico de S. Carlos que dirigía Alberto Portera y él venía a visitarnos, de vez en cuando, desde Londres, donde Erik completaba su formación neurológica. Era deslumbrante, tenía un lenguaje diferente, una brillantez extraordinaria, unos conocimientos a los que nosotros no podíamos llegar.

Cuando yo terminé la carrera de Medicina, hice mi residencia de Neurología en la Fundación Jiménez Díaz y me marché a los Estados Unidos para completar mi formación. Al cabo de algún tiempo pude establecerme en Charlottesville, Virginia, cuya universidad, la primera universidad pública del país, fundada por Thomas Jefferson y situada en un entorno maravilloso, tenía uno de los mejores programas del país en lo que se refiere a Neurología y es la universidad que mas presidentes a dado a los Estados Unidos.

En el departamento de Neurología de la Universidad de Virginia trabajaba entonces un neurólogo español, Justiniano Fernández Campa, excelente neurólogo y maravillosa persona, que había realizado aportaciones científicas y médicas muy importantes, en relación con las enfermedades del músculo, que entonces se encontraban en un momento dulce de su desarrollo científico. Justiniano, además de su trabajo en la Universidad, ejercía de anfitrión y protector de cualquier españolito que asomase por Virginia, entre otros de nuestra familia. El estaba muy bien integrado en la sociedad americana, casado con Nancy, una mujer encantadora, que ejercía igualmente de embajadora honoraria y era padre de tres hijos que no hablaban ni palabra de castellano. Era muy estimado en su departamento, muy querido por sus pacientes, tenía una casa preciosa en el campo, a 10 minutos de la universidad y disponía de una posición económica y social a la que no podía aspirar ningún neurólogo en España. Pero, sin embargo, no descartaba volver a nuestro país si en algún momento se le brindaba una oportunidad razonable para desempeñar aquí su actividad.

A mediados de 1973 Justiniano pensó que esa oportunidad podría estar a su alcance. Tuvo conocimiento por contactos personales de que en Madrid se estaba construyendo un centro hospitalario de ámbito nacional, que iba a estar muy bien dotado desde el punto de vista económico y científico y que sería lo que ahora es el Hospital “Ramón y Cajal”, el primer hospital de la red hospitalaria del INSALUD que, en palabras de uno de sus promotores, el Dr. Sixto Obrador, Jefe del Departamento de Neurocirugía, “no iba a llevar el nombre de una virgen o de un falangista” sino de un científico.

Justiniano pensaba, desde mi punto de vista con buen criterio, que en aquellos momentos sería muy difícil encontrar un neurólogo español que pudiese igualar en prestigio, aportaciones científicas y relaciones internacionales. Se propuso pedir una plaza de Jefe del Servicio de Neurología y me pidió si yo quería acompañarle, como jefe de Sección, lo que yo acepté encantado. Con ese proyecto los dos solicitamos que se nos admitiera en la convocatoria de plazas y él envió una carta al Dr. Obrador ofreciendo sus servicios.

Algunos días más tarde Justiniano vino a verme completamente decepcionado. Había recibido una escueta y fría respuesta del Dr. Obrador en la que este le decía que el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal iba a ser el Dr. Erik Clavería y que si tenía interés en trabajar en aquel centro se pusiera a las órdenes del Dr. Clavería. Esa humillación iba mas allá de lo que podía tolerar el Dr. Campa, varios años mayor que Clavería y con indiscutible prestigio en los Estados Unidos. Él renunciaba a volver a España y mi proyecto quedó en suspenso.

En el año 1973 se abrió el hospital llamado entonces “1º de octubre” al que, durante la transición se le añadiría un 2 después del 1. Eric se incorporó al Servicio de Neurología, dirigido por Alberto Portera, de ese hospital. Pronto destacó entre los miembros de aquel servicio -la mayoría de ellos personalidades riquísimas no solo como expertos neurólogos sino en virtud de otras cualidades culturales y artísticas desarrolladas a nivel de excelencia- como el tutor preferido de los residentes y como el profesional preferido de los enfermos y los compañeros. Este reconocimiento no fue gratuito sino que trajo consigo, como no podía ser menos, algún recelo y alguna envidia.

En 1973 de puso en marcha en Londres el primer equipo de tomografía computarizada del cerebro, el famoso TAC, que iba a revolucionar la Neurología, permitiendo un diagnóstico relativamente fácil de al menos algunas enfermedades neurológicas, como tumores, hemorragias y otros procesos comunes. Eric se incorporó pronto al equipo que desarrolló esa herramienta en Inglaterra y eso le permitió incluirse en un grupo muy reducido de pioneros de la “nueva Neurología”. Al mismo tiempo, durante esta segunda etapa de Londres, Eric se involucró en las organizaciones democráticas que propugnaban un cambio de sistema político, llegando a desempeñar el papel de representante de la Junta Democrática en aquella ciudad. Eric, que había nacido en Upsala, Suecia, se hacía llamar “el rojo” aprovechando algunas ambigüedades como su nacimiento circunstancial en Escandinavia, su aspecto sonrosado, y sus afiliaciones políticas.

Este compromiso social le costó el puesto de trabajo de Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal, a pesar del decidido apoyo del Dr. Obrador, personalidad muy influyente del régimen, desde hacía dos décadas, quien se había ganado el respeto de los jerarcas del franquismo desde que sacó la bala alojada en el cerebro de un falangista, víctima de un disparo, realizado probablemente por un provocador de la policía o de sus propios compañeros, durante una de las primeras manifestaciones estudiantiles pro democracia, celebrada en la calle S. Bernardo, en Madrid, en el año 1956. El Dr. Clavería era un miembro destacado de junta democrática y los responsables de la Seguridad Social no iban a permitir que desempeñara un puesto de responsabilidad en un hospital que se consideraba el buque insignia del sistema sanitario. Sin embargo, mi solicitud siguió su curso y, en febrero de 1977, con el hospital todavía sin acabar, volé desde Suecia, donde yo me encontraba ampliando estudios, a Madrid a firmar mi contrato con el hospital Ramón y Cajal.

Ese mismo año se celebró una oposición para cubrir la plaza de Jefe de Servicio que sería finalmente ganada por Alberto Gimeno Álava. Gimeno era más de 10 años mayor que Clavería y por su formación y práctica clínica podía considerarse un neurólogo de otra generación. De formación francesa, fue uno de los pioneros heroicos de la Neurología, contribuyó a establecer esa disciplina como especialidad y realizó aportaciones importantes desde su vuelta de Paris hasta mediados de los años 70. Dirigió la unidad de Neurología de la Clínica Puerta de Hierro, desde su fundación hasta su traslado al Hospital Ramón y Cajal, y eso le permitió, en un momento en el que no había especialidades médicas en hospitales de lo que entonces llamábamos despectivamente “provincias”, a desarrollar y ejercer una enorme influencia. Gimeno recibía en consulta pacientes de todos los hospitales del país, formaba a la mayoría de los futuros neurólogos y tenía la capacidad, al terminar su formación, de colocarlos en puestos de responsabilidad de todos los hospitales que se estaban abriendo. Estaba en todos los tribunales de plazas de Neurología y tenía una gran accesibilidad a todos los escalones del poder y de la nomenclatura del INSALUD. Pero en 1977, Eric era el presente y el futuro y Gimeno era el pasado. Y el Hospital Ramón y Cajal apostó por el pasado.

Eric no pudo presentarse a esa oposición a la que solo concurrieron el propio Gimeno y un neurólogo español, veinte años mas joven, que acababa de terminar su residencia de Neurología en Canadá. Eric ha contado muchas veces que durante aquel verano observó una excesiva curiosidad por parte de algunos de sus compañeros de servicio, ex discípulos de Gimeno, sobre el momento y el lugar de sus vacaciones, y que la convocatoria de la oposición llegó a su domicilio de Madrid en un momento en el que ni él ni ningún miembro de su familia podían recibirla, de modo que no tuvo conocimiento del momento ni lugar del examen y no pudo presentarse.

De modo que en 1977 Eric continuaba como Jefe de Sección de Neurología en el Hospital 12 de octubre una responsabilidad que podría considerarse como de rango inferior a las que hubiera podido desempeñar. Eric se aplica a desempeñar ese trabajo desde el punto de vista de la excelencia tanto profesional como científica, una tarea que provoca algunos roces con otros compañeros menos exigentes y mas autocomplacientes. Por aquella época escuché por primera vez, de sus propios labios, una diferenciación conceptual a la que yo habría de llegar a dar una gran importancia, la diferenciación entre error médico y negligencia médica. El error es una opinión o decisión equivocada a la que se llega después de hacer todo lo razonable para resolver un problema; la negligencia es la actuación descuidada y poco profesional en la que el profesional sanitario no hace por el paciente todo lo que estaba en su mano. Eric tenía misericordia con aquellos que caían en el error no culposo pero carecía de piedad con los negligentes. No estaba dispuesto, por razones de corporativismo médico, a tolerar conductas impropias. Para mí esa contribución moral e intelectual fueron de gran importancia. A lo largo de mi vida profesional yo intenté aplicar esos mismos criterios y tengo que reconocer que hube de pagar por ello un alto precio. Es muy difícil trabajar en un hospital, mantener un alto nivel de autoexigencia, defender los intereses de los pacientes y la verdad científica, y no tener conflictos con los compañeros o con el sistema.

La situación se tensa progresivamente con el paso de los años. Eric vuelve a Londres por temporadas hasta que queda libre una plaza de igual rango jerárquico en Segovia. Eric consigue esa plaza en Segovia, adonde se traslada en lo que puede parecer un retroceso profesional, para crear, en un hospital comarcal que atiende a una población de 150.000 personas en toda la provincia, una de las unidades mas prestigiosas de Neurología del país, con programa de docencia y laboratorios de investigación incluidos, cuyo prestigio es tal que llega a arrebatarme a mi, que desempeño la Jefatura de Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid con prestigio de décadas, el concurso de colaboradores prestigiosos que vuelven de los mejores hospitales del extranjero después de realizar periodos de formación complementaria.

La actividad de Eric no se limita a la Neurología. Comprometido con la sanidad pública durante varios años trabaja como presidente de la Asociación para la defensa de la Sanidad Pública. Encabeza una coalición progresista independiente y es elegido alcalde de la Granja. En ese puesto va a realizar tareas extraordinarias como potenciar el festival de Segovia, atrayendo compañías de renombre internacional como la de Marcel Marceau y otros, que no se resisten al influjo de su personalidad. Vuelve a poner en marcha la fábrica de vidrio de la Granja, tan prestigiosa en otros tiempos. Levanta un proyecto de reconstrucción del patrimonio histórico y construye un grupo de viviendas sociales. Con la llegada del primer gobierno socialista Eric es nombrado director del FIS. Aprovecha esa oportunidad para poner en marcha la agencia de investigación bio-sanitaria más importante de España, gestionada con criterios modernos.

Durante los últimos meses Eric peleó contra un cáncer de pulmón. El sabía cual era el resultado de esa pelea y no se quiso auto-engañar ni engañar a nadie con falso optimismo y con la representación teatral de la farsa de “vamos a vencer al cáncer”. Cuando nos dimos un abrazo, el me dijo:

“Este es el final, me estoy muriendo”.

A lo que yo contesté:

“Si yo hubiera hecho la mitad de las cosas que has hecho tu no me importaría morirme".

No respondió. Sabía que yo llevaba razón y tenía la grandeza suficiente como para reconocerlo y para no solicitar una prórroga. Eric también sabía que los dioses llaman pronto a su lado a aquellos a quienes aman y dejan en la tierra durante largos periodos de tiempo a los que son mediocres y aburridos y no serían capaces de llevar el heroísmo, la sabiduría, el arte o la diversión al Olimpo. Eric murió a los pocos días, con 67 años.