Las guardias médicas

¿Cuántos médicos, enfermeros, biólogos y otros profesionales sanitarios hay de guardia cada día en la comunidad de Madrid? Yo no lo se, pero en el Hospital Ramón y Cajal, uno de los mas importantes, pero solo uno de los alrededor de 30 hospitales públicos de esta comunidad, el número de personas de guardia es de cerca de 80 personas cada día. ¿Y cuanto nos cuestan esas guardias? Datos del año 2005 indicaban que la remuneración por guardias médicas para especialistas era en la CAM, de 12,8 €/hora, poco mas de 300 € por una guardia de 24 horas, una de las mas bajas de España, y una cantidad modesta, aunque me imagino que se habrá actualizado en los últimos años, si la guardia implicara una actividad continuada durante todo el periodo remunerado. De modo que a primera vista podría pensarse que las guardias médicas son una actividad muy poco costosa, que sería mejor no tocar.
Pero el asunto plantea una serie de preguntas inquietantes. La primera de ellas se refiere al impacto que las guardias tienen sobre la actividad profesional de quienes las realizan y a si la motivación de algunas de ellas obedece mas a un intento de compensar los sueldos del personal sanitario, mas que a una necesidad asistencial real. Durante mi periodo de formación en los Estados Unidos realicé una gran cantidad de guardias medicas, algunos meses 15 guardias, una cada dos días, durante los dos primeros años de mi residencia. Esas guardias se consideraban una actividad docente, necesaria para la formación del especialista, y no se cobraban. Pero dejaban de hacerse a partir del tercer año de residencia, cuando se suponía que el médico había adquirido experiencia suficiente en el manejo de los enfermos agudos. Al contrario, en nuestro programa de formación estaba terminantemente prohibido hacer guardias por dinero después del periodo obligatorio de su realización por aprendizaje. La realización de guardias por dinero, llamadas despectivamente "moon lighting" era un motivo de expulsión de la universidad
La segunda hace referencia a que el tiempo de guardias es muy importante, 24 horas cada sábado, domingo y festivo, y 17 horas el resto de los días, de modo que al final el tiempo a cubrir es de 140 horas a la semana, es decir, el equivalente al sueldo de 4 personas por cada guardia. Y si intentamos calcular el coste total podríamos estimar que por ejemplo para el Hospital Ramón y Cajal el coste semana de las guardias podría estar cerca (no se si por arriba o por abajo) de unos 2000 € por cada puesto de guardia a la semana, 200.000 € por las guardias de todo el hospital a la semana y 10 Millones de € por las guardias de todo el hospital al año. Cifra que podría multiplicarse por 15 o por 20 para calcular el coste de las guardias médicas en toda la comunidad al año.
La cifra de 150-200 millones de € al año en guardias médicas en la Comunidad Autónoma de Madrid parece muy impresionante. Importa saber si el tiempo de guardia es un tiempo de trabajo o solo de disponibilidad. O, por expresarlo con mayor claridad, qué porcentaje de ese tiempo de guardia dedica un médico a atender pacientes y qué porcentaje de tiempo dedican a otras actividades –comer, dormir, estudiar, relajarse, etc.,- en espera de que se requieran sus servicios. Yo he realizado guardias en las que he tenido que atender yo solo a mas de 100 pacientes en 24 horas –mi record personal está en 174 pacientes, el día 4 de julio de 1972, en los Estados Unidos- con lo que no tienes tiempo no solo de comer ni por supuesto dormir, sino ni siquiera de hacer pis –el día mencionado, cuando después de varias horas de trabajo agotador, salí del despacho de urgencias de mi hospital para ir al baño, me agarró por las solapas de la bata, un negro de mas de 2 metros y mas de 120 kilos, me preguntó que donde iba y le expliqué mi propia urgencia, me dijo “Hurry up, doc, my wife is waiting”.
Pero si no es asumible que un médico de guardia pueda asumir esa brutal carga asistencial, sobre todo si la guardia dura 24 horas, tampoco lo es que la actividad sea testimonial y que la guardia consista más en esperar en situación de disponibilidad que en ejercicio activo porque de esa forma se malgasta dinero público, del que tan escaso estamos. Y existen ejemplos en los que eso ocurre. Por ejemplo, en la CAM hay un buen número de hospitales que participan en programas de trasplante, en concreto en el año 2002, había 13 hospitales que realizaban trasplantes de riñón a una media de 25 por cada centro. Cifras recientes muestran que alguno de esos centro ha disminuido su actividad a menos de 10 intervenciones al año. ¿Es esto sostenible? Yo creo que no. Un equipo de guardia para trasplantes requiere varios profesionales y si estimamos que las guardias de cada uno de ellos puede costar entre 100.000 y 120.000 €/año, habría que concentrar las intervenciones en un número menor de centros, por ejemplo en 4 centros, que hicieran una media de 100 intervenciones al año. Esta concentración de procesos en menos centros no solo tendría un efecto positivo desde el punto de vista del ahorro sino también desde el punto de vista de la calidad asistencial. Está demostrado que para que un cierto acto médico complejo se realice con eficacia es necesario que el equipo que lo lleve a cabo lo realice con frecuencia, lo haya integrado en su rutina. La mayoría de los expertos coinciden en que un proceso médico complejo que realiza con una frecuencia menor a una vez a la semana entraña un riesgo excesivo por la inexperiencia del equipo de trabajo clínico.
El número de procesos que sería necesario concentrar y racionalizar es enorme y no se limita al área de trasplantes. A principios de esta década yo dirigía el servicio de Neurología de una institución de cuyo nombre no quiero acordarme y allí realizábamos extracción de órganos para trasplante. Los médicos y los técnicos que realizaban los electroencefalogramas necesarios para el diagnóstico de muerte cerebral disfrutaban del derecho adquirido antes de mi llegada de percibir un suplemento por estar localizados telefónicamente para la realización de esa prueba. El hospital pagaba una cantidad anual de 12 millones de pesetas que se repartían estos profesionales. Pero en número de pruebas que se realizaba era de 12 o 13 al año, la mayor parte de ellos en horario laboral, que no hubiera requerido ninguna compensación, de modo que cada electro-encefalo-grama nos costaba un millón de pesetas, que se repartían un médico y un técnico. Y eso ocurría al mismo tiempo que otras necesidades sanitarias se quedaban sin cubrir por falta de presupuesto.
Hay otros muchos ejemplos de guardias médicas cuya utilidad o redundancia deberían ser revisadas. Por ejemplo, ¿tiene sentido que haya un servicio de Neurocirugía preparado de forma permanente para resolver cualquier problema en la Fundación Jiménez Díaz y otro a 20 metros, en el Hospital Clínico de S. Carlos? Y la misma pregunta es válida incluso en hospitales situados a un poco más de distancia, unos pocos cientos de metros, como la Paz y el Ramón y Cajal. Y se extiende a la duplicación de servicios de utilización urgente entre estos hospitales. ¿Podemos mantener abiertas servicios de Tocología en todos los hospitales de la comunidad, para cumplir el prometido objetivo de que todas las mujeres den a luz en su pueblo, aunque esas unidades cuesten mucho dinero y tengan una rentabilidad escasa de una media de unos pocos partos diarios? ¿Necesitamos en Madrid, una ciudad con tres millones de personas mas unidades de ictus de las que hay en Paris, con el doble de habitantes, o podríamos organizarnos mejor seleccionando bien unos centros de referencia para las determinadas patologías? Y así un largo etcétera.
Las guardias médicas no solo tienen el coste directo del que hemos hablado mas arriba sino al menos un par de costes indirectos que de ninguna manera deben considerarse despreciables. Los representantes sindicales de los profesionales sanitarios han insistido mucho en la importancia del trabajo de los profesionales sanitarios y en la necesidad de que ese trabajo se realice en buenas condiciones físicas y psíquicas. Fruto de esa insistencia es que se ha conseguido que los profesionales no trabajen mas de 24 horas seguidas y ahora se libra el día siguiente a una guardia, no como cuando yo era un joven neurólogo que estábamos de guardia entre 10 y 15 días al mes, en los que dormíamos tan poco que en muchos hospitales no había habitaciones para los médicos de guardia, seguidos de jornadas de trabajo de 12 a 15 horas el día posterior y a veces de forma simultánea anterior a los días de guardia. Esto supone un gran avance, que mejora las condiciones de trabajo de los médicos y las garantías de buena atención de los pacientes pero tiene el problema de que cuesta dinero, mucho dinero, el equivalente a 1,4 sueldos de profesionales sanitarios por cada puesto de guardia médica. Esto implica que las libranzas post-guardia nos cuestan el equivalente al sueldo de unos 140 profesionales en el Hospital Ramón y Cajal, o el equivalente al sueldo de 1500 a 3000 profesionales en la Comunidad de Madrid. Y no solo eso, produce gran descoordinación de la asistencia y gastos administrativos ocasionales.
Imagínense que un cardiólogo experto en arritmias está de guardia seis días al mes, cuatro laborables, un sábado y un domingo. Ese profesional recibirá una compensación salarial por trabajo adicional de unos 1000-1200 € al mes. Además quedará libre de actividad asistencial, aunque recibirá el salario correspondiente durante 6 días al mes, incluso en el caso de que sus guardias hayan tenido lugar en días como el viernes o el sábado, que no preceden a día laborable y en los que, por tanto, no existe la justificación para la libranza que se esgrime con carácter general, de conseguir que el médico realice su actividad asistencial en condiciones óptimas. Que los médicos libren días laborales tiene el inconveniente de que hay que cancelar agendas de trabajo y visitas de pacientes. Eso produce molestias a los enfermos y nuevos gastos porque algún administrativo tiene que asumir el trabajo de anular las citas previas y dar citas nuevas.
¿Existe alguna manera de arreglar esto? Claro, además de la racionalización de las guardias que hemos propuesto mas arriba, otros países han resuelto de maneras aceptables. En muchos hospitales las guardias médicas se dividen en turnos de menos horas que permiten el descanso sin necesidad de libranzas posteriores ni los gastos y desórdenes que estos traen. Por ejemplo, después de la jornada de trabajo habitual, de 8 a 15 horas, un profesional puede continuar de guardia desde las 3 de la tarde hasta las 10 de la noche. A esa hora puede irse a casa, descansar, y estar listo para una nueva jornada de actividad normal al día siguiente. Otro compañero tomará la responsabilidad de la guardia a las 10 de la noche, después de haber tenido la oportunidad de dormir una estupenda siesta. Trabajará durante la noche, de 22 horas a 8 horas, de guardia y continuará su actividad normal de 8 a 15 horas, para después volver a casa y poder descansar.
Es posible que algunas de estas propuestas no sean perfectas pero entre esto y cobrar a los pacientes una determinada cantidad por acudir a urgencias no hay color.

El copago y el impago

Esta mañana, en mi consulta, dos de mis quince pacientes previstos me han contado algo extraordinario. Les habíamos atendido previamente y, en su anterior visita, les pedimos que se realizaran algunas pruebas diagnósticas, entre ellas, una resonancia de cráneo. Acudieron al departamento correspondiente para solicitar una cita pero los administrativos que les atendieron les informaron de que no había posibilidades de que se realizaran esas pruebas en el hospital y que serían enviados a un centro privado. En este centro les informaron que las primeras citas para resonancia craneal para pacientes de la seguridad social se estaban dando para el mes de marzo. Solo había una posibilidad de que esas pruebas se realizaran con carácter inmediato, que los pacientes las abonaran personalmente, como si fueran pacientes privados. En ese caso se realizarían en menos de una semana.

Este es un ejemplo de por qué no es necesario el copago, tal como lo concebimos. ¿Para qué molestar a los ciudadanos pidiéndoles que paguen unos pocos euros por una visita médica cuando se puede producir una ahorro de recursos mucho mayor utilizando determinadas políticas que, de manera efectiva, consiguen que determinados recursos sanitarios no estén disponibles para la mayoría de la población o solo lo estén si afrontan el pago de esos servicios como si fueran privados?

Mi amigo Juan Fernández Urdanibia, jefe del servicio de Radiología del Hospital Ramón y Cajal hasta hace pocos meses, me decía hace un par de años que nuestro hospital enviaba a clínicas privadas unas 6000 resonancias al año. Eso supone una enorme cantidad de dinero, probablemente en el entorno de 1,5 millones de €. Y hemos estado así durante muchos años. Lo podríamos haber evitado hace mucho tiempo. Si hubiéramos comprado hace 10 años un equipo nuevo y hubieramos contratado dos radiólogos y dos técnicos, la suma de los sueldos mas los gastos de amortización del equipo, probablemente nos hubieran costado alrededor de una décima parte del dinero que transferíamos a los centros privados. Y hubiéramos tenido un aparato más y un mayor capital humano. Finalmente lo hemos hecho recientemente. Tenemos un aparato mas pero seguimos mandando pacientes a centros privados. Nosotros nos quedamos con los procesos médicos mas costosos y transferimos al sector privado los mas rentables. Así nos va.