¿Cuántos médicos, enfermeros, biólogos y otros profesionales sanitarios hay de guardia cada día en la comunidad de Madrid? Yo no lo se, pero en el Hospital Ramón y Cajal, uno de los mas importantes, pero solo uno de los alrededor de 30 hospitales públicos de esta comunidad, el número de personas de guardia es de cerca de 80 personas cada día. ¿Y cuanto nos cuestan esas guardias? Datos del año 2005 indicaban que la remuneración por guardias médicas para especialistas era en la CAM, de 12,8 €/hora, poco mas de 300 € por una guardia de 24 horas, una de las mas bajas de España, y una cantidad modesta, aunque me imagino que se habrá actualizado en los últimos años, si la guardia implicara una actividad continuada durante todo el periodo remunerado. De modo que a primera vista podría pensarse que las guardias médicas son una actividad muy poco costosa, que sería mejor no tocar.
Pero el asunto plantea una serie de preguntas inquietantes. La primera de ellas se refiere al impacto que las guardias tienen sobre la actividad profesional de quienes las realizan y a si la motivación de algunas de ellas obedece mas a un intento de compensar los sueldos del personal sanitario, mas que a una necesidad asistencial real. Durante mi periodo de formación en los Estados Unidos realicé una gran cantidad de guardias medicas, algunos meses 15 guardias, una cada dos días, durante los dos primeros años de mi residencia. Esas guardias se consideraban una actividad docente, necesaria para la formación del especialista, y no se cobraban. Pero dejaban de hacerse a partir del tercer año de residencia, cuando se suponía que el médico había adquirido experiencia suficiente en el manejo de los enfermos agudos. Al contrario, en nuestro programa de formación estaba terminantemente prohibido hacer guardias por dinero después del periodo obligatorio de su realización por aprendizaje. La realización de guardias por dinero, llamadas despectivamente "moon lighting" era un motivo de expulsión de la universidad
La segunda hace referencia a que el tiempo de guardias es muy importante, 24 horas cada sábado, domingo y festivo, y 17 horas el resto de los días, de modo que al final el tiempo a cubrir es de 140 horas a la semana, es decir, el equivalente al sueldo de 4 personas por cada guardia. Y si intentamos calcular el coste total podríamos estimar que por ejemplo para el Hospital Ramón y Cajal el coste semana de las guardias podría estar cerca (no se si por arriba o por abajo) de unos 2000 € por cada puesto de guardia a la semana, 200.000 € por las guardias de todo el hospital a la semana y 10 Millones de € por las guardias de todo el hospital al año. Cifra que podría multiplicarse por 15 o por 20 para calcular el coste de las guardias médicas en toda la comunidad al año.
La cifra de 150-200 millones de € al año en guardias médicas en la Comunidad Autónoma de Madrid parece muy impresionante. Importa saber si el tiempo de guardia es un tiempo de trabajo o solo de disponibilidad. O, por expresarlo con mayor claridad, qué porcentaje de ese tiempo de guardia dedica un médico a atender pacientes y qué porcentaje de tiempo dedican a otras actividades –comer, dormir, estudiar, relajarse, etc.,- en espera de que se requieran sus servicios. Yo he realizado guardias en las que he tenido que atender yo solo a mas de 100 pacientes en 24 horas –mi record personal está en 174 pacientes, el día 4 de julio de 1972, en los Estados Unidos- con lo que no tienes tiempo no solo de comer ni por supuesto dormir, sino ni siquiera de hacer pis –el día mencionado, cuando después de varias horas de trabajo agotador, salí del despacho de urgencias de mi hospital para ir al baño, me agarró por las solapas de la bata, un negro de mas de 2 metros y mas de 120 kilos, me preguntó que donde iba y le expliqué mi propia urgencia, me dijo “Hurry up, doc, my wife is waiting”.
Pero si no es asumible que un médico de guardia pueda asumir esa brutal carga asistencial, sobre todo si la guardia dura 24 horas, tampoco lo es que la actividad sea testimonial y que la guardia consista más en esperar en situación de disponibilidad que en ejercicio activo porque de esa forma se malgasta dinero público, del que tan escaso estamos. Y existen ejemplos en los que eso ocurre. Por ejemplo, en la CAM hay un buen número de hospitales que participan en programas de trasplante, en concreto en el año 2002, había 13 hospitales que realizaban trasplantes de riñón a una media de 25 por cada centro. Cifras recientes muestran que alguno de esos centro ha disminuido su actividad a menos de 10 intervenciones al año. ¿Es esto sostenible? Yo creo que no. Un equipo de guardia para trasplantes requiere varios profesionales y si estimamos que las guardias de cada uno de ellos puede costar entre 100.000 y 120.000 €/año, habría que concentrar las intervenciones en un número menor de centros, por ejemplo en 4 centros, que hicieran una media de 100 intervenciones al año. Esta concentración de procesos en menos centros no solo tendría un efecto positivo desde el punto de vista del ahorro sino también desde el punto de vista de la calidad asistencial. Está demostrado que para que un cierto acto médico complejo se realice con eficacia es necesario que el equipo que lo lleve a cabo lo realice con frecuencia, lo haya integrado en su rutina. La mayoría de los expertos coinciden en que un proceso médico complejo que realiza con una frecuencia menor a una vez a la semana entraña un riesgo excesivo por la inexperiencia del equipo de trabajo clínico.
El número de procesos que sería necesario concentrar y racionalizar es enorme y no se limita al área de trasplantes. A principios de esta década yo dirigía el servicio de Neurología de una institución de cuyo nombre no quiero acordarme y allí realizábamos extracción de órganos para trasplante. Los médicos y los técnicos que realizaban los electroencefalogramas necesarios para el diagnóstico de muerte cerebral disfrutaban del derecho adquirido antes de mi llegada de percibir un suplemento por estar localizados telefónicamente para la realización de esa prueba. El hospital pagaba una cantidad anual de 12 millones de pesetas que se repartían estos profesionales. Pero en número de pruebas que se realizaba era de 12 o 13 al año, la mayor parte de ellos en horario laboral, que no hubiera requerido ninguna compensación, de modo que cada electro-encefalo-grama nos costaba un millón de pesetas, que se repartían un médico y un técnico. Y eso ocurría al mismo tiempo que otras necesidades sanitarias se quedaban sin cubrir por falta de presupuesto.
Hay otros muchos ejemplos de guardias médicas cuya utilidad o redundancia deberían ser revisadas. Por ejemplo, ¿tiene sentido que haya un servicio de Neurocirugía preparado de forma permanente para resolver cualquier problema en la Fundación Jiménez Díaz y otro a 20 metros, en el Hospital Clínico de S. Carlos? Y la misma pregunta es válida incluso en hospitales situados a un poco más de distancia, unos pocos cientos de metros, como la Paz y el Ramón y Cajal. Y se extiende a la duplicación de servicios de utilización urgente entre estos hospitales. ¿Podemos mantener abiertas servicios de Tocología en todos los hospitales de la comunidad, para cumplir el prometido objetivo de que todas las mujeres den a luz en su pueblo, aunque esas unidades cuesten mucho dinero y tengan una rentabilidad escasa de una media de unos pocos partos diarios? ¿Necesitamos en Madrid, una ciudad con tres millones de personas mas unidades de ictus de las que hay en Paris, con el doble de habitantes, o podríamos organizarnos mejor seleccionando bien unos centros de referencia para las determinadas patologías? Y así un largo etcétera.
Las guardias médicas no solo tienen el coste directo del que hemos hablado mas arriba sino al menos un par de costes indirectos que de ninguna manera deben considerarse despreciables. Los representantes sindicales de los profesionales sanitarios han insistido mucho en la importancia del trabajo de los profesionales sanitarios y en la necesidad de que ese trabajo se realice en buenas condiciones físicas y psíquicas. Fruto de esa insistencia es que se ha conseguido que los profesionales no trabajen mas de 24 horas seguidas y ahora se libra el día siguiente a una guardia, no como cuando yo era un joven neurólogo que estábamos de guardia entre 10 y 15 días al mes, en los que dormíamos tan poco que en muchos hospitales no había habitaciones para los médicos de guardia, seguidos de jornadas de trabajo de 12 a 15 horas el día posterior y a veces de forma simultánea anterior a los días de guardia. Esto supone un gran avance, que mejora las condiciones de trabajo de los médicos y las garantías de buena atención de los pacientes pero tiene el problema de que cuesta dinero, mucho dinero, el equivalente a 1,4 sueldos de profesionales sanitarios por cada puesto de guardia médica. Esto implica que las libranzas post-guardia nos cuestan el equivalente al sueldo de unos 140 profesionales en el Hospital Ramón y Cajal, o el equivalente al sueldo de 1500 a 3000 profesionales en la Comunidad de Madrid. Y no solo eso, produce gran descoordinación de la asistencia y gastos administrativos ocasionales.
Imagínense que un cardiólogo experto en arritmias está de guardia seis días al mes, cuatro laborables, un sábado y un domingo. Ese profesional recibirá una compensación salarial por trabajo adicional de unos 1000-1200 € al mes. Además quedará libre de actividad asistencial, aunque recibirá el salario correspondiente durante 6 días al mes, incluso en el caso de que sus guardias hayan tenido lugar en días como el viernes o el sábado, que no preceden a día laborable y en los que, por tanto, no existe la justificación para la libranza que se esgrime con carácter general, de conseguir que el médico realice su actividad asistencial en condiciones óptimas. Que los médicos libren días laborales tiene el inconveniente de que hay que cancelar agendas de trabajo y visitas de pacientes. Eso produce molestias a los enfermos y nuevos gastos porque algún administrativo tiene que asumir el trabajo de anular las citas previas y dar citas nuevas.
¿Existe alguna manera de arreglar esto? Claro, además de la racionalización de las guardias que hemos propuesto mas arriba, otros países han resuelto de maneras aceptables. En muchos hospitales las guardias médicas se dividen en turnos de menos horas que permiten el descanso sin necesidad de libranzas posteriores ni los gastos y desórdenes que estos traen. Por ejemplo, después de la jornada de trabajo habitual, de 8 a 15 horas, un profesional puede continuar de guardia desde las 3 de la tarde hasta las 10 de la noche. A esa hora puede irse a casa, descansar, y estar listo para una nueva jornada de actividad normal al día siguiente. Otro compañero tomará la responsabilidad de la guardia a las 10 de la noche, después de haber tenido la oportunidad de dormir una estupenda siesta. Trabajará durante la noche, de 22 horas a 8 horas, de guardia y continuará su actividad normal de 8 a 15 horas, para después volver a casa y poder descansar.
Es posible que algunas de estas propuestas no sean perfectas pero entre esto y cobrar a los pacientes una determinada cantidad por acudir a urgencias no hay color.
viernes, 30 de diciembre de 2011
jueves, 22 de diciembre de 2011
El copago y el impago
Esta mañana, en mi consulta, dos de mis quince pacientes previstos me han contado algo extraordinario. Les habíamos atendido previamente y, en su anterior visita, les pedimos que se realizaran algunas pruebas diagnósticas, entre ellas, una resonancia de cráneo. Acudieron al departamento correspondiente para solicitar una cita pero los administrativos que les atendieron les informaron de que no había posibilidades de que se realizaran esas pruebas en el hospital y que serían enviados a un centro privado. En este centro les informaron que las primeras citas para resonancia craneal para pacientes de la seguridad social se estaban dando para el mes de marzo. Solo había una posibilidad de que esas pruebas se realizaran con carácter inmediato, que los pacientes las abonaran personalmente, como si fueran pacientes privados. En ese caso se realizarían en menos de una semana.
Este es un ejemplo de por qué no es necesario el copago, tal como lo concebimos. ¿Para qué molestar a los ciudadanos pidiéndoles que paguen unos pocos euros por una visita médica cuando se puede producir una ahorro de recursos mucho mayor utilizando determinadas políticas que, de manera efectiva, consiguen que determinados recursos sanitarios no estén disponibles para la mayoría de la población o solo lo estén si afrontan el pago de esos servicios como si fueran privados?
Mi amigo Juan Fernández Urdanibia, jefe del servicio de Radiología del Hospital Ramón y Cajal hasta hace pocos meses, me decía hace un par de años que nuestro hospital enviaba a clínicas privadas unas 6000 resonancias al año. Eso supone una enorme cantidad de dinero, probablemente en el entorno de 1,5 millones de €. Y hemos estado así durante muchos años. Lo podríamos haber evitado hace mucho tiempo. Si hubiéramos comprado hace 10 años un equipo nuevo y hubieramos contratado dos radiólogos y dos técnicos, la suma de los sueldos mas los gastos de amortización del equipo, probablemente nos hubieran costado alrededor de una décima parte del dinero que transferíamos a los centros privados. Y hubiéramos tenido un aparato más y un mayor capital humano. Finalmente lo hemos hecho recientemente. Tenemos un aparato mas pero seguimos mandando pacientes a centros privados. Nosotros nos quedamos con los procesos médicos mas costosos y transferimos al sector privado los mas rentables. Así nos va.
Este es un ejemplo de por qué no es necesario el copago, tal como lo concebimos. ¿Para qué molestar a los ciudadanos pidiéndoles que paguen unos pocos euros por una visita médica cuando se puede producir una ahorro de recursos mucho mayor utilizando determinadas políticas que, de manera efectiva, consiguen que determinados recursos sanitarios no estén disponibles para la mayoría de la población o solo lo estén si afrontan el pago de esos servicios como si fueran privados?
Mi amigo Juan Fernández Urdanibia, jefe del servicio de Radiología del Hospital Ramón y Cajal hasta hace pocos meses, me decía hace un par de años que nuestro hospital enviaba a clínicas privadas unas 6000 resonancias al año. Eso supone una enorme cantidad de dinero, probablemente en el entorno de 1,5 millones de €. Y hemos estado así durante muchos años. Lo podríamos haber evitado hace mucho tiempo. Si hubiéramos comprado hace 10 años un equipo nuevo y hubieramos contratado dos radiólogos y dos técnicos, la suma de los sueldos mas los gastos de amortización del equipo, probablemente nos hubieran costado alrededor de una décima parte del dinero que transferíamos a los centros privados. Y hubiéramos tenido un aparato más y un mayor capital humano. Finalmente lo hemos hecho recientemente. Tenemos un aparato mas pero seguimos mandando pacientes a centros privados. Nosotros nos quedamos con los procesos médicos mas costosos y transferimos al sector privado los mas rentables. Así nos va.
domingo, 4 de septiembre de 2011
Lamarck y las bellas abuelitas
Hasta hace pocos años todos pensábamos que la herencia estaba determinada a partes iguales por los genes que las nuevas generaciones heredan de sus dos progenitores. Cada uno de nosotros tiene 46 cromosomas, 22 pares de cromosomas no sexuales más un cromosoma X, heredado de la madre y otro cromosoma Y, heredado del padre, en el caso de los niños varones, y dos cromosomas X, heredados uno del padre y otro de la madre, en el caso de las niñas. Según este patrón, la contribución genética de ambos progenitores al carácter de los descendientes era similar y si alguna diferencia había en la influencia de uno de ellos debía atribuirse más bien al diferente peso de los dos progenitores en relación con el proceso educativo de la descendencia.
La especie humana ha evolucionado en los aproximadamente 200.000 años que han transcurrido desde que una abuela nuestra bajó de un árbol en algún lugar cercano a donde los niños de Somalia se mueren ahora de hambre, y se puso a caminar sobre solo las dos piernas, dejando las manos libres para realizar tareas manipulativas. Y no parece arriesgado imaginar que ahora, cuando las máquinas nos liberan de tantas penosas tareas y obligaciones, los humanos podamos seguir evolucionando y desarrollando partes del cerebro que hasta ahora hemos tenido funcionando al ralentí.
La explicación tradicional del resultado neto de la evolución de las especies se basaba has fechas recientes en la aplicación de las leyes de Mendel y de Darwin. Las mutaciones se producen al azar y las consecuencias dependen de muchos factores, entre otros del medio ambiente. Si una mutación en los genes que controlan la pigmentación de la piel produce albinismo en ratones pardos esto puede tener consecuencias variables sobre la supervivencia de los mutantes. Si el terreno donde viven esos animales es pardo los ratones pardos se mimetizaran bien y pasarán desapercibidos para los predadores mientras que el búho se dará un festín de ratones albinos. A largo plazo eso conduce a la extinción de los albinos. Pero si baja la temperatura de la tierra y en ese terreno empieza a nevar mucho y el suelo permanece blanco durante la mayor parte del año los que sobrevivirán serán los albinos mientras los pardos serán aniquilados. De igual manera puede explicarse el color de las razas humanas. La gente que vive en zonas de gran exposición al sol sobrevive mejor si tiene la piel oscura, que permite una mejor defensa contra los rayos solares; pero entre los pobladores de la tierra que habitan las regiones alejadas del ecuador, donde la exposición al sol es escasa, sobrevivirán mejor los que tienen la piel clara porque aprovechan mejor el sol para producir vitamina D.
Todas las civilizaciones, aun sin conocer estas leyes genéticas, han impuesto normas, a veces brutales, en otros casos más sutiles, con el propósito de mejorar la especie. Los espartanos eliminaban a los recién nacidos deformes despeñándolos por el monte Liketos, los nazis esterilizaban o asesinaban a los enfermos mentales. Entre las prácticas de intervención genética más sutiles hay que incluir las relacionadas con la selección de los cónyuges. El judaísmo – y el cristianismo, que hereda su tradición- rechazaba el matrimonio con hermanos. Pero el matrimonio entre hermanos era obligado entre los hijos del faraón. Aún hoy en algunas cultura se fomenta el matrimonio entre familiares, en algunos países como la India o los países musulmanes. Decía el profesor Andrés Sánchez Cascos, el fundador de la genética clínica en España, que el matrimonio entre familiares refuerza los caracteres, los positivos y los negativos; mientras que el matrimonio entre personas no relacionada los diluye. De modo que si yo me caso con una prima mía el riesgo de que nuestros hijos desarrollen algunas enfermedades, para las que pueda existir una predisposición genética en la familia, aumenta. Pero si en nuestra familia hubiera una cierta predisposición para el arte, la música o las matemáticas, la probabilidad de que uno de nuestros hijos esté especialmente dotado para esa disciplina aumenta. En el contexto de las relaciones entre egipcios y judíos en la antigüedad tiene interés que el desarrollo normativo de los pueblos se realiza con carácter empírico, sin conocer las leyes genéticas, pero con el interés de defender los intereses de cada pueblo. Los egipcios, que son un pueblo mayoritario, no temen que la endogamia pueda eliminar a algunos candidatos al trono. Lo que les interesa es que el faraón sea un individuo con especiales aptitudes. Mientras que los hebreos, que son un pueblo minoritario, anatematizan el incesto porque lo que quieren es evitar la aparición de enfermedades que puedan disminuir aún más el tamaño de su población.
La genética clásica no explica por qué las madres tienen mayor influencia que los padres en el desarrollo de los hijos, incluso aunque ambos progenitores participen de forma igualitaria en su cuidado y educación. Pero en los últimos años se han descubierto varios mecanismos que podrían explicar esa mayor importancia de las madres. Estos son el imprinting, la herencia mitocondrial y la epigenética.
El imprinting es el fenómeno por el cual la prole adopta como “madre” al primer ser con el que se encuentra tras el nacimiento. Su importancia fue puesta de manifiesto por Lorenz en las aves, un género en el que los pollitos pueden encontraser de igual manera con el padre o con la madre en el momento de la eclosión del huevo. Como por razones biológicas en los mamíferos esta alternancia de los géneros no se da, el imprintint suele favorecer la influencia de las madres.
Las mitocondrias son los corpúsculos celulares en los que se produce la energía. En los mamíferos la mitad del ADN de los embriones procede del padre y la otra mitad de la madre, excepto en el caso de las mitocondrias, que se heredan solo de la madre. Durante el proceso de fecundación centenares de miles de espermatozoides –al menos eso ocurría hasta hace unos años, antes de que empezaran a darnos para comer todo tipo de porquerías, entre ellas carnes de animales engordados con hormonas, que están convirtiendo a nuestros hijos en azospérmicos- compiten un una loca carrera por ser el primero en alcanzar al óvulo y fecundarlo. El segundo que llegue será el primero que pierda. Los espermatozoides, en el último esfuerzo, para ser más rápidos se desprenden de las mitocondrias. De modo que el embrión solo cuenta con las mitocondrias de la madre y, podría decirse, la capacidad de producir energía en las células depende sobre todo de la de la madre.
La epigenética es el conjunto de cambios moleculares que afectan al ADN después de que las células del embrión se hayan formado. En las células en división el ADN se encuentra desplegado de tal manera que con facilidad se pueda realizar su división entre las células hijas y su duplicación subsiguiente. En las células que no se dividen el ADN se encuentra empaquetado en pequeños depósitos que están protegidos por unas proteínas que se llaman histonas. La unión entre ADN e histonas es variable en función de una serie de procesos de metilación y acetilación que pueden cambiar el grado de transcripción de las proteínas codificadas por los genes. El grado de metilación o acetilación puede cambiar la transcripción y los niveles celulares de una determinada proteína. Imaginemos que se trata de una proteína implicada en un proceso que se llama la potenciación a largo plazo, que juega un papel en la memoria; o de otra que funciona como un receptor de un neurotransmisor clave para la percepción de sonidos musicales. El grado de metilación o de acetilación podría cambiar los niveles de las proteínas mencionadas y, eventualmente, el grado de memoria o la capacidad de reconocimiento de notas musicales, lo que vulgarmente llamamos un buen oído.
Los cambios epigenéticos –metilación o acetilación- se pueden producir como consecuencia de múltiples productos químicos, alimentos e incluso como consecuencia de la conducta humana. Hace poco se ha visto que se puede desarrollar en determinadas ratitas jóvenes determinados aspectos de la memoria y que esas adquisiciones pueden transmitirse a la siguiente generación. Esta transmisión solo tiene lugar a través de las madres, no a través de los padres. Esto es revolucionario, hasta ahora no sabíamos que una cualidad adquirida por el entrenamiento pudiera transmitirse de forma hereditaria. Los principios teóricos sobre los que se basa la biología evolutiva son darwinianos. Las mutaciones se producen al azar y se transmiten a las generaciones siguientes con impacto imprevisible según el medio en que ocurran y las cualidades adquiridas durante la vida no son heredables. La epigenética ha reivindicado al denostado lamarkismo.
Jean Baptiste Lamarck fue un biólogo francés de finales del siglo XVIII y principios del XIX, quien postuló que las cualidades adquiridas podían transmitirse a la prole. Sus teorías fueron rechazadas en favor de las ya mencionadas de Charles Darwin en todo el mundo…en todo el mundo, salvo en la extinta Unión Soviética. Lamarck reinó en Rusia durante la segunda mitad del siglo XX bajo la protección de un científico muy influyente, y apoyado por el régimen, Lisenko, presidente de la Academia de Ciencias de la URSS y auténtico inquisidor general del régimen. Al régimen soviético, como a todos los mesianismos, le parecía muy deseable que la especie humana pudiera evolucionar en una dirección determinada como resultado de la voluntad y no como mero fruto del azar y en ese sentido las hipótesis científicas que apoyaban ese tipo de posturas lamarkistas fueron favorecidas en prejuicio de aquellas otras puramente darwinianas.
Ustedes me preguntarán cómo es posible que la ciencia no se atenga a datos objetivos en lugar de guiarse por prejuicios ideológicos. La verdad es que no sabemos por qué la ciencia es infiel a sus principios de objetividad pero es un hecho que en muchas ocasiones antepone ideología a la realidad. Y castiga a los discrepantes. A veces, simplemente, apartándoles del centro de la escena; en otros casos, como fue en el caso de los científicos discrepantes de la Unión Soviética, enviándoles a los campos de trabajo de Siberia. Es verdad que la enemistad con Lisenko no tenía las mismas repercusiones que el “odio teológico”, el que se tenían los rivales doctrinales de la iglesia católica, expresión insuperada e insuperable de la inquina humana, que por una menudencia doctrinal discrepante torturaban hasta la muerte y quemaban al rival intelectual, o le desenterraban para quemar sus restos, si no había habido la oportunidad de hacerlo en vida. Pero podía suponer el final de una carrera y una larga temporada de “descanso” en el bosque siberiano. Y, he aquí, que la epigenética viene a dar un punto de apoyo intelectual a Lisenko. De modo que hemos descubierto algunos mecanismos moleculares por los que podemos explicar por qué las mujeres pueden tener un papel más importante que los varones en la transmisión de caracteres a los hijos y algunos elementos que sugieren que caracteres adquiridos puedan ser heredados.
Es evidente que en esa transmisión matrilineal las madres deberían ser el elemento fundamental pero nuestra sociedad no está organizada de manera que las madres dispongan de muchas oportunidades para educar a sus hijos. No es poco que les críen y que se ocupen de todos elementos necesarios para su desarrollo. Muchas mujeres en edad de ser madres tienen que ocuparse de los hijos, de la casa, de la familia, de su relación de pareja, de su carrera profesional. No tienen tiempo de preocuparse de mejorar la especie, es bastante con lograr que sobreviva. Pero las abuelas si pueden hacerlo. Ya han perdido el acné juvenil y los ciclos menstruales y sus correspondientes alteraciones cíclicas del carácter; han redondeado su senos, vientres y caderas (fat is beatiful, when in proper places) pero están estupendas, tienen el humor y la ilusión necesarias y todo el tiempo del mundo.
Son esas bellas abuelitas, esas babushkas occidentales, las que van a conseguir que nuestros nietos sean más creativos y divertidos, más valientes y generosos; son las que van a enseñarles que el hombre puede ser el peor animal de rapiña, cuando tiene miedo, pero también el más heroico y altruista. Son las que pueden hacer que las generaciones futuras acaben con anticuallas asesinas tales como raza, religión o nacionalidad; las que pueden introducirles por los caminos de la hermandad universal, del arte y de la ciencia. Y así, poco a poco, generación a generación, conseguir una especie mejor. Gracias a las bellas abuelitas nuestros nietos volverán a subir al árbol…para coger la luna. ¡Vivan Lamarck y las bellas abuelitas!
La especie humana ha evolucionado en los aproximadamente 200.000 años que han transcurrido desde que una abuela nuestra bajó de un árbol en algún lugar cercano a donde los niños de Somalia se mueren ahora de hambre, y se puso a caminar sobre solo las dos piernas, dejando las manos libres para realizar tareas manipulativas. Y no parece arriesgado imaginar que ahora, cuando las máquinas nos liberan de tantas penosas tareas y obligaciones, los humanos podamos seguir evolucionando y desarrollando partes del cerebro que hasta ahora hemos tenido funcionando al ralentí.
La explicación tradicional del resultado neto de la evolución de las especies se basaba has fechas recientes en la aplicación de las leyes de Mendel y de Darwin. Las mutaciones se producen al azar y las consecuencias dependen de muchos factores, entre otros del medio ambiente. Si una mutación en los genes que controlan la pigmentación de la piel produce albinismo en ratones pardos esto puede tener consecuencias variables sobre la supervivencia de los mutantes. Si el terreno donde viven esos animales es pardo los ratones pardos se mimetizaran bien y pasarán desapercibidos para los predadores mientras que el búho se dará un festín de ratones albinos. A largo plazo eso conduce a la extinción de los albinos. Pero si baja la temperatura de la tierra y en ese terreno empieza a nevar mucho y el suelo permanece blanco durante la mayor parte del año los que sobrevivirán serán los albinos mientras los pardos serán aniquilados. De igual manera puede explicarse el color de las razas humanas. La gente que vive en zonas de gran exposición al sol sobrevive mejor si tiene la piel oscura, que permite una mejor defensa contra los rayos solares; pero entre los pobladores de la tierra que habitan las regiones alejadas del ecuador, donde la exposición al sol es escasa, sobrevivirán mejor los que tienen la piel clara porque aprovechan mejor el sol para producir vitamina D.
Todas las civilizaciones, aun sin conocer estas leyes genéticas, han impuesto normas, a veces brutales, en otros casos más sutiles, con el propósito de mejorar la especie. Los espartanos eliminaban a los recién nacidos deformes despeñándolos por el monte Liketos, los nazis esterilizaban o asesinaban a los enfermos mentales. Entre las prácticas de intervención genética más sutiles hay que incluir las relacionadas con la selección de los cónyuges. El judaísmo – y el cristianismo, que hereda su tradición- rechazaba el matrimonio con hermanos. Pero el matrimonio entre hermanos era obligado entre los hijos del faraón. Aún hoy en algunas cultura se fomenta el matrimonio entre familiares, en algunos países como la India o los países musulmanes. Decía el profesor Andrés Sánchez Cascos, el fundador de la genética clínica en España, que el matrimonio entre familiares refuerza los caracteres, los positivos y los negativos; mientras que el matrimonio entre personas no relacionada los diluye. De modo que si yo me caso con una prima mía el riesgo de que nuestros hijos desarrollen algunas enfermedades, para las que pueda existir una predisposición genética en la familia, aumenta. Pero si en nuestra familia hubiera una cierta predisposición para el arte, la música o las matemáticas, la probabilidad de que uno de nuestros hijos esté especialmente dotado para esa disciplina aumenta. En el contexto de las relaciones entre egipcios y judíos en la antigüedad tiene interés que el desarrollo normativo de los pueblos se realiza con carácter empírico, sin conocer las leyes genéticas, pero con el interés de defender los intereses de cada pueblo. Los egipcios, que son un pueblo mayoritario, no temen que la endogamia pueda eliminar a algunos candidatos al trono. Lo que les interesa es que el faraón sea un individuo con especiales aptitudes. Mientras que los hebreos, que son un pueblo minoritario, anatematizan el incesto porque lo que quieren es evitar la aparición de enfermedades que puedan disminuir aún más el tamaño de su población.
La genética clásica no explica por qué las madres tienen mayor influencia que los padres en el desarrollo de los hijos, incluso aunque ambos progenitores participen de forma igualitaria en su cuidado y educación. Pero en los últimos años se han descubierto varios mecanismos que podrían explicar esa mayor importancia de las madres. Estos son el imprinting, la herencia mitocondrial y la epigenética.
El imprinting es el fenómeno por el cual la prole adopta como “madre” al primer ser con el que se encuentra tras el nacimiento. Su importancia fue puesta de manifiesto por Lorenz en las aves, un género en el que los pollitos pueden encontraser de igual manera con el padre o con la madre en el momento de la eclosión del huevo. Como por razones biológicas en los mamíferos esta alternancia de los géneros no se da, el imprintint suele favorecer la influencia de las madres.
Las mitocondrias son los corpúsculos celulares en los que se produce la energía. En los mamíferos la mitad del ADN de los embriones procede del padre y la otra mitad de la madre, excepto en el caso de las mitocondrias, que se heredan solo de la madre. Durante el proceso de fecundación centenares de miles de espermatozoides –al menos eso ocurría hasta hace unos años, antes de que empezaran a darnos para comer todo tipo de porquerías, entre ellas carnes de animales engordados con hormonas, que están convirtiendo a nuestros hijos en azospérmicos- compiten un una loca carrera por ser el primero en alcanzar al óvulo y fecundarlo. El segundo que llegue será el primero que pierda. Los espermatozoides, en el último esfuerzo, para ser más rápidos se desprenden de las mitocondrias. De modo que el embrión solo cuenta con las mitocondrias de la madre y, podría decirse, la capacidad de producir energía en las células depende sobre todo de la de la madre.
La epigenética es el conjunto de cambios moleculares que afectan al ADN después de que las células del embrión se hayan formado. En las células en división el ADN se encuentra desplegado de tal manera que con facilidad se pueda realizar su división entre las células hijas y su duplicación subsiguiente. En las células que no se dividen el ADN se encuentra empaquetado en pequeños depósitos que están protegidos por unas proteínas que se llaman histonas. La unión entre ADN e histonas es variable en función de una serie de procesos de metilación y acetilación que pueden cambiar el grado de transcripción de las proteínas codificadas por los genes. El grado de metilación o acetilación puede cambiar la transcripción y los niveles celulares de una determinada proteína. Imaginemos que se trata de una proteína implicada en un proceso que se llama la potenciación a largo plazo, que juega un papel en la memoria; o de otra que funciona como un receptor de un neurotransmisor clave para la percepción de sonidos musicales. El grado de metilación o de acetilación podría cambiar los niveles de las proteínas mencionadas y, eventualmente, el grado de memoria o la capacidad de reconocimiento de notas musicales, lo que vulgarmente llamamos un buen oído.
Los cambios epigenéticos –metilación o acetilación- se pueden producir como consecuencia de múltiples productos químicos, alimentos e incluso como consecuencia de la conducta humana. Hace poco se ha visto que se puede desarrollar en determinadas ratitas jóvenes determinados aspectos de la memoria y que esas adquisiciones pueden transmitirse a la siguiente generación. Esta transmisión solo tiene lugar a través de las madres, no a través de los padres. Esto es revolucionario, hasta ahora no sabíamos que una cualidad adquirida por el entrenamiento pudiera transmitirse de forma hereditaria. Los principios teóricos sobre los que se basa la biología evolutiva son darwinianos. Las mutaciones se producen al azar y se transmiten a las generaciones siguientes con impacto imprevisible según el medio en que ocurran y las cualidades adquiridas durante la vida no son heredables. La epigenética ha reivindicado al denostado lamarkismo.
Jean Baptiste Lamarck fue un biólogo francés de finales del siglo XVIII y principios del XIX, quien postuló que las cualidades adquiridas podían transmitirse a la prole. Sus teorías fueron rechazadas en favor de las ya mencionadas de Charles Darwin en todo el mundo…en todo el mundo, salvo en la extinta Unión Soviética. Lamarck reinó en Rusia durante la segunda mitad del siglo XX bajo la protección de un científico muy influyente, y apoyado por el régimen, Lisenko, presidente de la Academia de Ciencias de la URSS y auténtico inquisidor general del régimen. Al régimen soviético, como a todos los mesianismos, le parecía muy deseable que la especie humana pudiera evolucionar en una dirección determinada como resultado de la voluntad y no como mero fruto del azar y en ese sentido las hipótesis científicas que apoyaban ese tipo de posturas lamarkistas fueron favorecidas en prejuicio de aquellas otras puramente darwinianas.
Ustedes me preguntarán cómo es posible que la ciencia no se atenga a datos objetivos en lugar de guiarse por prejuicios ideológicos. La verdad es que no sabemos por qué la ciencia es infiel a sus principios de objetividad pero es un hecho que en muchas ocasiones antepone ideología a la realidad. Y castiga a los discrepantes. A veces, simplemente, apartándoles del centro de la escena; en otros casos, como fue en el caso de los científicos discrepantes de la Unión Soviética, enviándoles a los campos de trabajo de Siberia. Es verdad que la enemistad con Lisenko no tenía las mismas repercusiones que el “odio teológico”, el que se tenían los rivales doctrinales de la iglesia católica, expresión insuperada e insuperable de la inquina humana, que por una menudencia doctrinal discrepante torturaban hasta la muerte y quemaban al rival intelectual, o le desenterraban para quemar sus restos, si no había habido la oportunidad de hacerlo en vida. Pero podía suponer el final de una carrera y una larga temporada de “descanso” en el bosque siberiano. Y, he aquí, que la epigenética viene a dar un punto de apoyo intelectual a Lisenko. De modo que hemos descubierto algunos mecanismos moleculares por los que podemos explicar por qué las mujeres pueden tener un papel más importante que los varones en la transmisión de caracteres a los hijos y algunos elementos que sugieren que caracteres adquiridos puedan ser heredados.
Es evidente que en esa transmisión matrilineal las madres deberían ser el elemento fundamental pero nuestra sociedad no está organizada de manera que las madres dispongan de muchas oportunidades para educar a sus hijos. No es poco que les críen y que se ocupen de todos elementos necesarios para su desarrollo. Muchas mujeres en edad de ser madres tienen que ocuparse de los hijos, de la casa, de la familia, de su relación de pareja, de su carrera profesional. No tienen tiempo de preocuparse de mejorar la especie, es bastante con lograr que sobreviva. Pero las abuelas si pueden hacerlo. Ya han perdido el acné juvenil y los ciclos menstruales y sus correspondientes alteraciones cíclicas del carácter; han redondeado su senos, vientres y caderas (fat is beatiful, when in proper places) pero están estupendas, tienen el humor y la ilusión necesarias y todo el tiempo del mundo.
Son esas bellas abuelitas, esas babushkas occidentales, las que van a conseguir que nuestros nietos sean más creativos y divertidos, más valientes y generosos; son las que van a enseñarles que el hombre puede ser el peor animal de rapiña, cuando tiene miedo, pero también el más heroico y altruista. Son las que pueden hacer que las generaciones futuras acaben con anticuallas asesinas tales como raza, religión o nacionalidad; las que pueden introducirles por los caminos de la hermandad universal, del arte y de la ciencia. Y así, poco a poco, generación a generación, conseguir una especie mejor. Gracias a las bellas abuelitas nuestros nietos volverán a subir al árbol…para coger la luna. ¡Vivan Lamarck y las bellas abuelitas!
martes, 2 de agosto de 2011
Prolongar la juventud
He estado hace unos días en El Escorial participando en uno de los cursos de verano de la Universidad Complutense de Madrid, en concreto, de un curso organizado por el Prof. Grisolía, titulado “Prolongar la juventud”, curso en el que la parte práctica podría haber consistido en la convivencia con el propio director del curso que se encuentra en un estado físico y mental envidiable. En el curso han impartido conferencias algunas de las mas brillantes personalidades de la medicina y de la ciencia de nuestro país, que han hablado del enfermar del corazón, de la formación de nuevas células en el cerebro de los adultos, del acortamiento de los telómeros y otros temas de gran interés. Han participado 25 alumnos, el máximo de lo posible, con gran diversidad de formación y de muy diferentes edades y actividades. Y el curso ha tenido lugar en el acostumbrado y feliz contexto de conciertos, representaciones teatrales y otros actos culturales que convierten la estancia veraniega en el Escorial en una actividad deliciosa. Escuchar, por ejemplo, un cuarteto de cuerda de Haydn en el hotel Felipe II, una de las sedes de los cursos, es como asistir a un sarao de música galante en un viejo sanatorio antituberculoso de la “Montaña Mágica”. Retrocede uno en el tiempo un siglo.
Mi conferencia estaba centrada en el envejecimiento del sistema nervioso y como diferenciarlo de la enfermedad. De entrada les dije a los alumnos que nada mas lejos de mi propósito que contribuir a que el lema del curso se consiga. “Prolongar la juventud” me parece una aberración. El cerebro del joven esta lleno de hormonas, de pasiones, de dudas e incertidumbres y el ser humano solo alcanza su plenitud cuando madura, solo alcanza la verdad cuando le faltan las fuerzas. Hegel dijo que “el búho de Minerva –los mediterráneos siempre hemos dicho que el ave de Minerva es la lechuza pero los alemanotes gustan de atribuir a la diosa pájaros mas aparentes- solo vuela al atardecer”, sugiriendo que la sabiduría solo se alcanza en la última parte de la vida. Dante escribió la Divina Comedia “nell mezzo de la vita”, pero la segunda parte del Quijote, la mejor, fue una obra póstuma, escrita por un hombre de 70 años durante el siglo XVII. Milton publicó “El paraíso perdido” con 62 años, una edad avanzada para un hombre de su tiempo. Kant escribió la “Critica de la razón pura” a los 57 años, Goethe publicó el “Fausto” a los 59, edades que para una persona del siglo XVIII no eran para andar con acné juvenil.
Pero sí es verdad que algunas actividades, entre otras el descubrimiento científico, son propias de la juventud. Einstein publicó la teoría de la relatividad con 26 años, Cajal hizo sus primeros descubrimientos importantes con menos de cuarenta años, y mi maestro, Arvid Carlsson, premio Nobel de Medicina del año 2000, que nació en el año 1923 hizo sus contribuciones mas fundamentales entre 1957 y 1959, es decir entre los 34 y los 36 años. Con su magnífica ironía sueca Arvid bromeaba: “La Academia sueca tardo 20 años en reconocer los méritos de Einstein y 40 en reconocer los míos. Eso quiere decir que mi contribución es dos veces mas difícil de entender que la de Einstein”.
De modo que el cerebro humano parece tener unas cualidades ideales para cierto tipo de actividades en una época de la vida y otras en otros momentos. La ciencia, que en buena medida es iconoclasta, es un tema adecuado para la dedicación de personas impetuosas, irreverentes, innovadoras, poco creyentes en los dogmas, y la cultura requiere el poso de la vida y el paso del tiempo. Y, la creación literaria, probablemente, el paso por el dolor.
Uno de mis objetivos era mostrar a los estudiantes las diferencias que hay entre los cambios que se producen en el envejecimiento normal –pérdida de memoria, un mejor control sobre las pasiones, mejor capacidad estratégica- de las que ocurren en las demencias –deterioro de todo tipo de funciones cognitivas –lenguaje, praxias, orientación, reconocimiento, ideación, control emocional, etc., además de la memoria.
Después pasamos a analizar las características clínicas de la enfermedad de Alzheimer, su enorme importancia social y económica, el tipo de lesiones cerebrales que produce, las proteínas que constituyen el núcleo fundamental de las lesiones patológicas y los mecanismos de producción de la enfermedad. Hablamos de que un pequeños porcentaje de pacientes, sobre todo aquellos en los que la enfermedad empieza pronto, antes de los 65 años, tienen formas familiares de la enfermedad, que se heredan de padres a hijos. Y que en la mayoría de los pacientes suele haber elementos de predisposición genética asociados a otros factores externos que modifican el riesgo de la enfermedad. Entre estos factores externos parece que disminuye el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer haber realizado estudios superiores, tener muchas relaciones sociales, mantenerse activo desde el punto de vista intelectual, hacer ejercicio físico, tomar una dieta mediterránea y mantener una vida familiar. De modo que tienen menos riesgo de enfermedad los que han hecho una carrera universitaria, los casados, los que toman una serie de medidas generales de protección como una dieta rica en verduras, legumbres y frutas. Por el contrario, aumenta el riesgo de enfermedad el asilamiento social, vivir solo, tener factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, aumento de los niveles de colesterol, la obesidad, etc.,). Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos ha sugerido que ver la televisión aumenta el riesgo de Alzheimer en una proporción que depende del número de horas que uno pasa en frente de la caja tonta. Cada hora diaria de televisión aumenta el riesgo 1,3 veces, es decir, según esos datos 3 horas de televisión doblan el riesgo de Alzheimer.
Un estudio determinante sobre el impacto de la educación sobre el riesgo de Alzheimer es el que se hizo en una serie de conventos de monjas carmelitas en Canadá. Estas monjas son ideales para estos estudios porque todas ellas se pasan la vida, desde que profesan, a los 18 años, en iguales condiciones de vida, con la misma alimentación, etc. En el momento de profesar a todas se les pide que escriban un breve texto, en dos frases, una explicando quienes son, de donde vienen y a que se dedican sus familiares, y la otra, relatando por qué se hacen monjas. Un grupo de estas monjas donó el cerebro para estudios histológicos. Pues resultó que el análisis de los textos escritos a los 18 años (la corrección ortográfica y sintáctica, la riqueza semántica, etc.,) se correlacionaba con la densidad de las lesiones tipo Alzheimer encontradas en el cerebro de mujeres que fallecían después de los 90 años. De modo que el dominio del lenguaje en la juventud (y probablemente otros elementos indicativos de cultura) tiene un efecto protector de las lesiones cerebrales tres cuartos de siglo mas tarde. Y existen algunos mecanismos que pueden explicar este sorprendente fenómeno.
Un tema de interés es si las operaciones quirúrgicas aumentan el riesgo de demencia y, en caso afirmativo, si ese problema se debe a complicaciones de la cirugía (pérdida de sangre, bajada de la tensión, posible hipoxia cerebral, etc.,) o a un efecto directo de los anestésicos, medicamentos muy potentes que actúan sobre el sistema nervioso central. Hace unos años Miguel Delibes escribió lo siguiente:
”El escritor Miguel Delibes murió el 21 de mayo de 1998 en una mesa de operaciones de la clínica de la Luz. Esto es, los últimos años no le han servido de nada. El balance de la intervención quirúrgica fue desfavorable. Perdí de todo: perdí hematíes, perdí memoria, perdí concentración…En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz de ordenar mi cerebro. La memoria me fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme. ¿Cómo abordar una novela y mantener vivos en mi imaginación, durante dos o tres años, personajes con su vida propia y sus propias características?¿Cómo profundizar en las ideas exigidas por un encargo de mediana entidad? Estaba acabado”.
La descripción es maravillosa, mucho mejor de lo que podría hacerlo un médico. Pero ¿cómo saber si hubo una complicación quirúrgica o si la anestesia, al actuar sobre el sistema nervioso, puso en marcha un proceso de carácter irreversible y progresivo? Les expliqué a los alumnos que nosotros habíamos probado el efecto de los anestésicos gaseosos, los preferidos por los anestesistas porque pueden controlar muy bien sus efectos y porque se eliminan muy rapidamente, y habíamos visto que en ratones modificados genéticamente a los que se les ha insertado uno de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer la anestesia produce trastornos de memoria, alteraciones cerebrales y muerte. Y que esos cambios pueden prevenirse con algunas sustancias químicas que están presentes en multitud de alimentos.
Al final los alumnos me preguntaron qué había que hacer para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, una de las enfermedades mas temidas por los humanos. Y les dije que era muy fácil. Lo resumo a continuación:
Escoger unos buenos padres, sobre todo la madre.
Desarrollar la mente sobre todo en los primeros años de vida. Si se puede completar una educación universitaria.
Vida social rica, incluyendo relación amorosa, actividades estimulantes.
Dieta mediterránea, ejercicio físico moderado.
Evitar hipertensión, diabetes, colesterol alto, obesidad, sedentarismo y televisión.
En definitiva, una buena vida.
Mi conferencia estaba centrada en el envejecimiento del sistema nervioso y como diferenciarlo de la enfermedad. De entrada les dije a los alumnos que nada mas lejos de mi propósito que contribuir a que el lema del curso se consiga. “Prolongar la juventud” me parece una aberración. El cerebro del joven esta lleno de hormonas, de pasiones, de dudas e incertidumbres y el ser humano solo alcanza su plenitud cuando madura, solo alcanza la verdad cuando le faltan las fuerzas. Hegel dijo que “el búho de Minerva –los mediterráneos siempre hemos dicho que el ave de Minerva es la lechuza pero los alemanotes gustan de atribuir a la diosa pájaros mas aparentes- solo vuela al atardecer”, sugiriendo que la sabiduría solo se alcanza en la última parte de la vida. Dante escribió la Divina Comedia “nell mezzo de la vita”, pero la segunda parte del Quijote, la mejor, fue una obra póstuma, escrita por un hombre de 70 años durante el siglo XVII. Milton publicó “El paraíso perdido” con 62 años, una edad avanzada para un hombre de su tiempo. Kant escribió la “Critica de la razón pura” a los 57 años, Goethe publicó el “Fausto” a los 59, edades que para una persona del siglo XVIII no eran para andar con acné juvenil.
Pero sí es verdad que algunas actividades, entre otras el descubrimiento científico, son propias de la juventud. Einstein publicó la teoría de la relatividad con 26 años, Cajal hizo sus primeros descubrimientos importantes con menos de cuarenta años, y mi maestro, Arvid Carlsson, premio Nobel de Medicina del año 2000, que nació en el año 1923 hizo sus contribuciones mas fundamentales entre 1957 y 1959, es decir entre los 34 y los 36 años. Con su magnífica ironía sueca Arvid bromeaba: “La Academia sueca tardo 20 años en reconocer los méritos de Einstein y 40 en reconocer los míos. Eso quiere decir que mi contribución es dos veces mas difícil de entender que la de Einstein”.
De modo que el cerebro humano parece tener unas cualidades ideales para cierto tipo de actividades en una época de la vida y otras en otros momentos. La ciencia, que en buena medida es iconoclasta, es un tema adecuado para la dedicación de personas impetuosas, irreverentes, innovadoras, poco creyentes en los dogmas, y la cultura requiere el poso de la vida y el paso del tiempo. Y, la creación literaria, probablemente, el paso por el dolor.
Uno de mis objetivos era mostrar a los estudiantes las diferencias que hay entre los cambios que se producen en el envejecimiento normal –pérdida de memoria, un mejor control sobre las pasiones, mejor capacidad estratégica- de las que ocurren en las demencias –deterioro de todo tipo de funciones cognitivas –lenguaje, praxias, orientación, reconocimiento, ideación, control emocional, etc., además de la memoria.
Después pasamos a analizar las características clínicas de la enfermedad de Alzheimer, su enorme importancia social y económica, el tipo de lesiones cerebrales que produce, las proteínas que constituyen el núcleo fundamental de las lesiones patológicas y los mecanismos de producción de la enfermedad. Hablamos de que un pequeños porcentaje de pacientes, sobre todo aquellos en los que la enfermedad empieza pronto, antes de los 65 años, tienen formas familiares de la enfermedad, que se heredan de padres a hijos. Y que en la mayoría de los pacientes suele haber elementos de predisposición genética asociados a otros factores externos que modifican el riesgo de la enfermedad. Entre estos factores externos parece que disminuye el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer haber realizado estudios superiores, tener muchas relaciones sociales, mantenerse activo desde el punto de vista intelectual, hacer ejercicio físico, tomar una dieta mediterránea y mantener una vida familiar. De modo que tienen menos riesgo de enfermedad los que han hecho una carrera universitaria, los casados, los que toman una serie de medidas generales de protección como una dieta rica en verduras, legumbres y frutas. Por el contrario, aumenta el riesgo de enfermedad el asilamiento social, vivir solo, tener factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, aumento de los niveles de colesterol, la obesidad, etc.,). Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos ha sugerido que ver la televisión aumenta el riesgo de Alzheimer en una proporción que depende del número de horas que uno pasa en frente de la caja tonta. Cada hora diaria de televisión aumenta el riesgo 1,3 veces, es decir, según esos datos 3 horas de televisión doblan el riesgo de Alzheimer.
Un estudio determinante sobre el impacto de la educación sobre el riesgo de Alzheimer es el que se hizo en una serie de conventos de monjas carmelitas en Canadá. Estas monjas son ideales para estos estudios porque todas ellas se pasan la vida, desde que profesan, a los 18 años, en iguales condiciones de vida, con la misma alimentación, etc. En el momento de profesar a todas se les pide que escriban un breve texto, en dos frases, una explicando quienes son, de donde vienen y a que se dedican sus familiares, y la otra, relatando por qué se hacen monjas. Un grupo de estas monjas donó el cerebro para estudios histológicos. Pues resultó que el análisis de los textos escritos a los 18 años (la corrección ortográfica y sintáctica, la riqueza semántica, etc.,) se correlacionaba con la densidad de las lesiones tipo Alzheimer encontradas en el cerebro de mujeres que fallecían después de los 90 años. De modo que el dominio del lenguaje en la juventud (y probablemente otros elementos indicativos de cultura) tiene un efecto protector de las lesiones cerebrales tres cuartos de siglo mas tarde. Y existen algunos mecanismos que pueden explicar este sorprendente fenómeno.
Un tema de interés es si las operaciones quirúrgicas aumentan el riesgo de demencia y, en caso afirmativo, si ese problema se debe a complicaciones de la cirugía (pérdida de sangre, bajada de la tensión, posible hipoxia cerebral, etc.,) o a un efecto directo de los anestésicos, medicamentos muy potentes que actúan sobre el sistema nervioso central. Hace unos años Miguel Delibes escribió lo siguiente:
”El escritor Miguel Delibes murió el 21 de mayo de 1998 en una mesa de operaciones de la clínica de la Luz. Esto es, los últimos años no le han servido de nada. El balance de la intervención quirúrgica fue desfavorable. Perdí de todo: perdí hematíes, perdí memoria, perdí concentración…En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz de ordenar mi cerebro. La memoria me fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme. ¿Cómo abordar una novela y mantener vivos en mi imaginación, durante dos o tres años, personajes con su vida propia y sus propias características?¿Cómo profundizar en las ideas exigidas por un encargo de mediana entidad? Estaba acabado”.
La descripción es maravillosa, mucho mejor de lo que podría hacerlo un médico. Pero ¿cómo saber si hubo una complicación quirúrgica o si la anestesia, al actuar sobre el sistema nervioso, puso en marcha un proceso de carácter irreversible y progresivo? Les expliqué a los alumnos que nosotros habíamos probado el efecto de los anestésicos gaseosos, los preferidos por los anestesistas porque pueden controlar muy bien sus efectos y porque se eliminan muy rapidamente, y habíamos visto que en ratones modificados genéticamente a los que se les ha insertado uno de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer la anestesia produce trastornos de memoria, alteraciones cerebrales y muerte. Y que esos cambios pueden prevenirse con algunas sustancias químicas que están presentes en multitud de alimentos.
Al final los alumnos me preguntaron qué había que hacer para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, una de las enfermedades mas temidas por los humanos. Y les dije que era muy fácil. Lo resumo a continuación:
Escoger unos buenos padres, sobre todo la madre.
Desarrollar la mente sobre todo en los primeros años de vida. Si se puede completar una educación universitaria.
Vida social rica, incluyendo relación amorosa, actividades estimulantes.
Dieta mediterránea, ejercicio físico moderado.
Evitar hipertensión, diabetes, colesterol alto, obesidad, sedentarismo y televisión.
En definitiva, una buena vida.
lunes, 1 de agosto de 2011
Erik el Rojo
Hablé con Erik por última vez durante la reunión de la Sociedad Española de Neurología de primavera de este año en Madrid, minutos después de que terminara el pequeño homenaje que la Sociedad le ofreció y de que él recogiera el regalo acreditativo de su nombramiento como miembro honorario. Erik había disminuido su presencia en esas reuniones, se manifestaba como alejado del mundo académico, y probablemente acudió a esta su última reunión, fatigado y cansado, condescendiente con las pamplinas formales de la Sociedad y con la idea de despedirse de sus muchos amigos.
Yo conocí a Erik hacia el año 68 cuando yo era estudiante de Medicina y rotaba en la Unidad de Neurología del Hospital Clínico de S. Carlos que dirigía Alberto Portera y él venía a visitarnos, de vez en cuando, desde Londres, donde Erik completaba su formación neurológica. Era deslumbrante, tenía un lenguaje diferente, una brillantez extraordinaria, unos conocimientos a los que nosotros no podíamos llegar.
Cuando yo terminé la carrera de Medicina, hice mi residencia de Neurología en la Fundación Jiménez Díaz y me marché a los Estados Unidos para completar mi formación. Al cabo de algún tiempo pude establecerme en Charlottesville, Virginia, cuya universidad, la primera universidad pública del país, fundada por Thomas Jefferson y situada en un entorno maravilloso, tenía uno de los mejores programas del país en lo que se refiere a Neurología y es la universidad que mas presidentes a dado a los Estados Unidos.
En el departamento de Neurología de la Universidad de Virginia trabajaba entonces un neurólogo español, Justiniano Fernández Campa, excelente neurólogo y maravillosa persona, que había realizado aportaciones científicas y médicas muy importantes, en relación con las enfermedades del músculo, que entonces se encontraban en un momento dulce de su desarrollo científico. Justiniano, además de su trabajo en la Universidad, ejercía de anfitrión y protector de cualquier españolito que asomase por Virginia, entre otros de nuestra familia. El estaba muy bien integrado en la sociedad americana, casado con Nancy, una mujer encantadora, que ejercía igualmente de embajadora honoraria y era padre de tres hijos que no hablaban ni palabra de castellano. Era muy estimado en su departamento, muy querido por sus pacientes, tenía una casa preciosa en el campo, a 10 minutos de la universidad y disponía de una posición económica y social a la que no podía aspirar ningún neurólogo en España. Pero, sin embargo, no descartaba volver a nuestro país si en algún momento se le brindaba una oportunidad razonable para desempeñar aquí su actividad.
A mediados de 1973 Justiniano pensó que esa oportunidad podría estar a su alcance. Tuvo conocimiento por contactos personales de que en Madrid se estaba construyendo un centro hospitalario de ámbito nacional, que iba a estar muy bien dotado desde el punto de vista económico y científico y que sería lo que ahora es el Hospital “Ramón y Cajal”, el primer hospital de la red hospitalaria del INSALUD que, en palabras de uno de sus promotores, el Dr. Sixto Obrador, Jefe del Departamento de Neurocirugía, “no iba a llevar el nombre de una virgen o de un falangista” sino de un científico.
Justiniano pensaba, desde mi punto de vista con buen criterio, que en aquellos momentos sería muy difícil encontrar un neurólogo español que pudiese igualar en prestigio, aportaciones científicas y relaciones internacionales. Se propuso pedir una plaza de Jefe del Servicio de Neurología y me pidió si yo quería acompañarle, como jefe de Sección, lo que yo acepté encantado. Con ese proyecto los dos solicitamos que se nos admitiera en la convocatoria de plazas y él envió una carta al Dr. Obrador ofreciendo sus servicios.
Algunos días más tarde Justiniano vino a verme completamente decepcionado. Había recibido una escueta y fría respuesta del Dr. Obrador en la que este le decía que el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal iba a ser el Dr. Erik Clavería y que si tenía interés en trabajar en aquel centro se pusiera a las órdenes del Dr. Clavería. Esa humillación iba mas allá de lo que podía tolerar el Dr. Campa, varios años mayor que Clavería y con indiscutible prestigio en los Estados Unidos. Él renunciaba a volver a España y mi proyecto quedó en suspenso.
En el año 1973 se abrió el hospital llamado entonces “1º de octubre” al que, durante la transición se le añadiría un 2 después del 1. Eric se incorporó al Servicio de Neurología, dirigido por Alberto Portera, de ese hospital. Pronto destacó entre los miembros de aquel servicio -la mayoría de ellos personalidades riquísimas no solo como expertos neurólogos sino en virtud de otras cualidades culturales y artísticas desarrolladas a nivel de excelencia- como el tutor preferido de los residentes y como el profesional preferido de los enfermos y los compañeros. Este reconocimiento no fue gratuito sino que trajo consigo, como no podía ser menos, algún recelo y alguna envidia.
En 1973 de puso en marcha en Londres el primer equipo de tomografía computarizada del cerebro, el famoso TAC, que iba a revolucionar la Neurología, permitiendo un diagnóstico relativamente fácil de al menos algunas enfermedades neurológicas, como tumores, hemorragias y otros procesos comunes. Eric se incorporó pronto al equipo que desarrolló esa herramienta en Inglaterra y eso le permitió incluirse en un grupo muy reducido de pioneros de la “nueva Neurología”. Al mismo tiempo, durante esta segunda etapa de Londres, Eric se involucró en las organizaciones democráticas que propugnaban un cambio de sistema político, llegando a desempeñar el papel de representante de la Junta Democrática en aquella ciudad. Eric, que había nacido en Upsala, Suecia, se hacía llamar “el rojo” aprovechando algunas ambigüedades como su nacimiento circunstancial en Escandinavia, su aspecto sonrosado, y sus afiliaciones políticas.
Este compromiso social le costó el puesto de trabajo de Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal, a pesar del decidido apoyo del Dr. Obrador, personalidad muy influyente del régimen, desde hacía dos décadas, quien se había ganado el respeto de los jerarcas del franquismo desde que sacó la bala alojada en el cerebro de un falangista, víctima de un disparo, realizado probablemente por un provocador de la policía o de sus propios compañeros, durante una de las primeras manifestaciones estudiantiles pro democracia, celebrada en la calle S. Bernardo, en Madrid, en el año 1956. El Dr. Clavería era un miembro destacado de junta democrática y los responsables de la Seguridad Social no iban a permitir que desempeñara un puesto de responsabilidad en un hospital que se consideraba el buque insignia del sistema sanitario. Sin embargo, mi solicitud siguió su curso y, en febrero de 1977, con el hospital todavía sin acabar, volé desde Suecia, donde yo me encontraba ampliando estudios, a Madrid a firmar mi contrato con el hospital Ramón y Cajal.
Ese mismo año se celebró una oposición para cubrir la plaza de Jefe de Servicio que sería finalmente ganada por Alberto Gimeno Álava. Gimeno era más de 10 años mayor que Clavería y por su formación y práctica clínica podía considerarse un neurólogo de otra generación. De formación francesa, fue uno de los pioneros heroicos de la Neurología, contribuyó a establecer esa disciplina como especialidad y realizó aportaciones importantes desde su vuelta de Paris hasta mediados de los años 70. Dirigió la unidad de Neurología de la Clínica Puerta de Hierro, desde su fundación hasta su traslado al Hospital Ramón y Cajal, y eso le permitió, en un momento en el que no había especialidades médicas en hospitales de lo que entonces llamábamos despectivamente “provincias”, a desarrollar y ejercer una enorme influencia. Gimeno recibía en consulta pacientes de todos los hospitales del país, formaba a la mayoría de los futuros neurólogos y tenía la capacidad, al terminar su formación, de colocarlos en puestos de responsabilidad de todos los hospitales que se estaban abriendo. Estaba en todos los tribunales de plazas de Neurología y tenía una gran accesibilidad a todos los escalones del poder y de la nomenclatura del INSALUD. Pero en 1977, Eric era el presente y el futuro y Gimeno era el pasado. Y el Hospital Ramón y Cajal apostó por el pasado.
Eric no pudo presentarse a esa oposición a la que solo concurrieron el propio Gimeno y un neurólogo español, veinte años mas joven, que acababa de terminar su residencia de Neurología en Canadá. Eric ha contado muchas veces que durante aquel verano observó una excesiva curiosidad por parte de algunos de sus compañeros de servicio, ex discípulos de Gimeno, sobre el momento y el lugar de sus vacaciones, y que la convocatoria de la oposición llegó a su domicilio de Madrid en un momento en el que ni él ni ningún miembro de su familia podían recibirla, de modo que no tuvo conocimiento del momento ni lugar del examen y no pudo presentarse.
De modo que en 1977 Eric continuaba como Jefe de Sección de Neurología en el Hospital 12 de octubre una responsabilidad que podría considerarse como de rango inferior a las que hubiera podido desempeñar. Eric se aplica a desempeñar ese trabajo desde el punto de vista de la excelencia tanto profesional como científica, una tarea que provoca algunos roces con otros compañeros menos exigentes y mas autocomplacientes. Por aquella época escuché por primera vez, de sus propios labios, una diferenciación conceptual a la que yo habría de llegar a dar una gran importancia, la diferenciación entre error médico y negligencia médica. El error es una opinión o decisión equivocada a la que se llega después de hacer todo lo razonable para resolver un problema; la negligencia es la actuación descuidada y poco profesional en la que el profesional sanitario no hace por el paciente todo lo que estaba en su mano. Eric tenía misericordia con aquellos que caían en el error no culposo pero carecía de piedad con los negligentes. No estaba dispuesto, por razones de corporativismo médico, a tolerar conductas impropias. Para mí esa contribución moral e intelectual fueron de gran importancia. A lo largo de mi vida profesional yo intenté aplicar esos mismos criterios y tengo que reconocer que hube de pagar por ello un alto precio. Es muy difícil trabajar en un hospital, mantener un alto nivel de autoexigencia, defender los intereses de los pacientes y la verdad científica, y no tener conflictos con los compañeros o con el sistema.
La situación se tensa progresivamente con el paso de los años. Eric vuelve a Londres por temporadas hasta que queda libre una plaza de igual rango jerárquico en Segovia. Eric consigue esa plaza en Segovia, adonde se traslada en lo que puede parecer un retroceso profesional, para crear, en un hospital comarcal que atiende a una población de 150.000 personas en toda la provincia, una de las unidades mas prestigiosas de Neurología del país, con programa de docencia y laboratorios de investigación incluidos, cuyo prestigio es tal que llega a arrebatarme a mi, que desempeño la Jefatura de Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid con prestigio de décadas, el concurso de colaboradores prestigiosos que vuelven de los mejores hospitales del extranjero después de realizar periodos de formación complementaria.
La actividad de Eric no se limita a la Neurología. Comprometido con la sanidad pública durante varios años trabaja como presidente de la Asociación para la defensa de la Sanidad Pública. Encabeza una coalición progresista independiente y es elegido alcalde de la Granja. En ese puesto va a realizar tareas extraordinarias como potenciar el festival de Segovia, atrayendo compañías de renombre internacional como la de Marcel Marceau y otros, que no se resisten al influjo de su personalidad. Vuelve a poner en marcha la fábrica de vidrio de la Granja, tan prestigiosa en otros tiempos. Levanta un proyecto de reconstrucción del patrimonio histórico y construye un grupo de viviendas sociales. Con la llegada del primer gobierno socialista Eric es nombrado director del FIS. Aprovecha esa oportunidad para poner en marcha la agencia de investigación bio-sanitaria más importante de España, gestionada con criterios modernos.
Durante los últimos meses Eric peleó contra un cáncer de pulmón. El sabía cual era el resultado de esa pelea y no se quiso auto-engañar ni engañar a nadie con falso optimismo y con la representación teatral de la farsa de “vamos a vencer al cáncer”. Cuando nos dimos un abrazo, el me dijo:
“Este es el final, me estoy muriendo”.
A lo que yo contesté:
“Si yo hubiera hecho la mitad de las cosas que has hecho tu no me importaría morirme".
No respondió. Sabía que yo llevaba razón y tenía la grandeza suficiente como para reconocerlo y para no solicitar una prórroga. Eric también sabía que los dioses llaman pronto a su lado a aquellos a quienes aman y dejan en la tierra durante largos periodos de tiempo a los que son mediocres y aburridos y no serían capaces de llevar el heroísmo, la sabiduría, el arte o la diversión al Olimpo. Eric murió a los pocos días, con 67 años.
Yo conocí a Erik hacia el año 68 cuando yo era estudiante de Medicina y rotaba en la Unidad de Neurología del Hospital Clínico de S. Carlos que dirigía Alberto Portera y él venía a visitarnos, de vez en cuando, desde Londres, donde Erik completaba su formación neurológica. Era deslumbrante, tenía un lenguaje diferente, una brillantez extraordinaria, unos conocimientos a los que nosotros no podíamos llegar.
Cuando yo terminé la carrera de Medicina, hice mi residencia de Neurología en la Fundación Jiménez Díaz y me marché a los Estados Unidos para completar mi formación. Al cabo de algún tiempo pude establecerme en Charlottesville, Virginia, cuya universidad, la primera universidad pública del país, fundada por Thomas Jefferson y situada en un entorno maravilloso, tenía uno de los mejores programas del país en lo que se refiere a Neurología y es la universidad que mas presidentes a dado a los Estados Unidos.
En el departamento de Neurología de la Universidad de Virginia trabajaba entonces un neurólogo español, Justiniano Fernández Campa, excelente neurólogo y maravillosa persona, que había realizado aportaciones científicas y médicas muy importantes, en relación con las enfermedades del músculo, que entonces se encontraban en un momento dulce de su desarrollo científico. Justiniano, además de su trabajo en la Universidad, ejercía de anfitrión y protector de cualquier españolito que asomase por Virginia, entre otros de nuestra familia. El estaba muy bien integrado en la sociedad americana, casado con Nancy, una mujer encantadora, que ejercía igualmente de embajadora honoraria y era padre de tres hijos que no hablaban ni palabra de castellano. Era muy estimado en su departamento, muy querido por sus pacientes, tenía una casa preciosa en el campo, a 10 minutos de la universidad y disponía de una posición económica y social a la que no podía aspirar ningún neurólogo en España. Pero, sin embargo, no descartaba volver a nuestro país si en algún momento se le brindaba una oportunidad razonable para desempeñar aquí su actividad.
A mediados de 1973 Justiniano pensó que esa oportunidad podría estar a su alcance. Tuvo conocimiento por contactos personales de que en Madrid se estaba construyendo un centro hospitalario de ámbito nacional, que iba a estar muy bien dotado desde el punto de vista económico y científico y que sería lo que ahora es el Hospital “Ramón y Cajal”, el primer hospital de la red hospitalaria del INSALUD que, en palabras de uno de sus promotores, el Dr. Sixto Obrador, Jefe del Departamento de Neurocirugía, “no iba a llevar el nombre de una virgen o de un falangista” sino de un científico.
Justiniano pensaba, desde mi punto de vista con buen criterio, que en aquellos momentos sería muy difícil encontrar un neurólogo español que pudiese igualar en prestigio, aportaciones científicas y relaciones internacionales. Se propuso pedir una plaza de Jefe del Servicio de Neurología y me pidió si yo quería acompañarle, como jefe de Sección, lo que yo acepté encantado. Con ese proyecto los dos solicitamos que se nos admitiera en la convocatoria de plazas y él envió una carta al Dr. Obrador ofreciendo sus servicios.
Algunos días más tarde Justiniano vino a verme completamente decepcionado. Había recibido una escueta y fría respuesta del Dr. Obrador en la que este le decía que el Jefe del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal iba a ser el Dr. Erik Clavería y que si tenía interés en trabajar en aquel centro se pusiera a las órdenes del Dr. Clavería. Esa humillación iba mas allá de lo que podía tolerar el Dr. Campa, varios años mayor que Clavería y con indiscutible prestigio en los Estados Unidos. Él renunciaba a volver a España y mi proyecto quedó en suspenso.
En el año 1973 se abrió el hospital llamado entonces “1º de octubre” al que, durante la transición se le añadiría un 2 después del 1. Eric se incorporó al Servicio de Neurología, dirigido por Alberto Portera, de ese hospital. Pronto destacó entre los miembros de aquel servicio -la mayoría de ellos personalidades riquísimas no solo como expertos neurólogos sino en virtud de otras cualidades culturales y artísticas desarrolladas a nivel de excelencia- como el tutor preferido de los residentes y como el profesional preferido de los enfermos y los compañeros. Este reconocimiento no fue gratuito sino que trajo consigo, como no podía ser menos, algún recelo y alguna envidia.
En 1973 de puso en marcha en Londres el primer equipo de tomografía computarizada del cerebro, el famoso TAC, que iba a revolucionar la Neurología, permitiendo un diagnóstico relativamente fácil de al menos algunas enfermedades neurológicas, como tumores, hemorragias y otros procesos comunes. Eric se incorporó pronto al equipo que desarrolló esa herramienta en Inglaterra y eso le permitió incluirse en un grupo muy reducido de pioneros de la “nueva Neurología”. Al mismo tiempo, durante esta segunda etapa de Londres, Eric se involucró en las organizaciones democráticas que propugnaban un cambio de sistema político, llegando a desempeñar el papel de representante de la Junta Democrática en aquella ciudad. Eric, que había nacido en Upsala, Suecia, se hacía llamar “el rojo” aprovechando algunas ambigüedades como su nacimiento circunstancial en Escandinavia, su aspecto sonrosado, y sus afiliaciones políticas.
Este compromiso social le costó el puesto de trabajo de Jefe de Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal, a pesar del decidido apoyo del Dr. Obrador, personalidad muy influyente del régimen, desde hacía dos décadas, quien se había ganado el respeto de los jerarcas del franquismo desde que sacó la bala alojada en el cerebro de un falangista, víctima de un disparo, realizado probablemente por un provocador de la policía o de sus propios compañeros, durante una de las primeras manifestaciones estudiantiles pro democracia, celebrada en la calle S. Bernardo, en Madrid, en el año 1956. El Dr. Clavería era un miembro destacado de junta democrática y los responsables de la Seguridad Social no iban a permitir que desempeñara un puesto de responsabilidad en un hospital que se consideraba el buque insignia del sistema sanitario. Sin embargo, mi solicitud siguió su curso y, en febrero de 1977, con el hospital todavía sin acabar, volé desde Suecia, donde yo me encontraba ampliando estudios, a Madrid a firmar mi contrato con el hospital Ramón y Cajal.
Ese mismo año se celebró una oposición para cubrir la plaza de Jefe de Servicio que sería finalmente ganada por Alberto Gimeno Álava. Gimeno era más de 10 años mayor que Clavería y por su formación y práctica clínica podía considerarse un neurólogo de otra generación. De formación francesa, fue uno de los pioneros heroicos de la Neurología, contribuyó a establecer esa disciplina como especialidad y realizó aportaciones importantes desde su vuelta de Paris hasta mediados de los años 70. Dirigió la unidad de Neurología de la Clínica Puerta de Hierro, desde su fundación hasta su traslado al Hospital Ramón y Cajal, y eso le permitió, en un momento en el que no había especialidades médicas en hospitales de lo que entonces llamábamos despectivamente “provincias”, a desarrollar y ejercer una enorme influencia. Gimeno recibía en consulta pacientes de todos los hospitales del país, formaba a la mayoría de los futuros neurólogos y tenía la capacidad, al terminar su formación, de colocarlos en puestos de responsabilidad de todos los hospitales que se estaban abriendo. Estaba en todos los tribunales de plazas de Neurología y tenía una gran accesibilidad a todos los escalones del poder y de la nomenclatura del INSALUD. Pero en 1977, Eric era el presente y el futuro y Gimeno era el pasado. Y el Hospital Ramón y Cajal apostó por el pasado.
Eric no pudo presentarse a esa oposición a la que solo concurrieron el propio Gimeno y un neurólogo español, veinte años mas joven, que acababa de terminar su residencia de Neurología en Canadá. Eric ha contado muchas veces que durante aquel verano observó una excesiva curiosidad por parte de algunos de sus compañeros de servicio, ex discípulos de Gimeno, sobre el momento y el lugar de sus vacaciones, y que la convocatoria de la oposición llegó a su domicilio de Madrid en un momento en el que ni él ni ningún miembro de su familia podían recibirla, de modo que no tuvo conocimiento del momento ni lugar del examen y no pudo presentarse.
De modo que en 1977 Eric continuaba como Jefe de Sección de Neurología en el Hospital 12 de octubre una responsabilidad que podría considerarse como de rango inferior a las que hubiera podido desempeñar. Eric se aplica a desempeñar ese trabajo desde el punto de vista de la excelencia tanto profesional como científica, una tarea que provoca algunos roces con otros compañeros menos exigentes y mas autocomplacientes. Por aquella época escuché por primera vez, de sus propios labios, una diferenciación conceptual a la que yo habría de llegar a dar una gran importancia, la diferenciación entre error médico y negligencia médica. El error es una opinión o decisión equivocada a la que se llega después de hacer todo lo razonable para resolver un problema; la negligencia es la actuación descuidada y poco profesional en la que el profesional sanitario no hace por el paciente todo lo que estaba en su mano. Eric tenía misericordia con aquellos que caían en el error no culposo pero carecía de piedad con los negligentes. No estaba dispuesto, por razones de corporativismo médico, a tolerar conductas impropias. Para mí esa contribución moral e intelectual fueron de gran importancia. A lo largo de mi vida profesional yo intenté aplicar esos mismos criterios y tengo que reconocer que hube de pagar por ello un alto precio. Es muy difícil trabajar en un hospital, mantener un alto nivel de autoexigencia, defender los intereses de los pacientes y la verdad científica, y no tener conflictos con los compañeros o con el sistema.
La situación se tensa progresivamente con el paso de los años. Eric vuelve a Londres por temporadas hasta que queda libre una plaza de igual rango jerárquico en Segovia. Eric consigue esa plaza en Segovia, adonde se traslada en lo que puede parecer un retroceso profesional, para crear, en un hospital comarcal que atiende a una población de 150.000 personas en toda la provincia, una de las unidades mas prestigiosas de Neurología del país, con programa de docencia y laboratorios de investigación incluidos, cuyo prestigio es tal que llega a arrebatarme a mi, que desempeño la Jefatura de Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid con prestigio de décadas, el concurso de colaboradores prestigiosos que vuelven de los mejores hospitales del extranjero después de realizar periodos de formación complementaria.
La actividad de Eric no se limita a la Neurología. Comprometido con la sanidad pública durante varios años trabaja como presidente de la Asociación para la defensa de la Sanidad Pública. Encabeza una coalición progresista independiente y es elegido alcalde de la Granja. En ese puesto va a realizar tareas extraordinarias como potenciar el festival de Segovia, atrayendo compañías de renombre internacional como la de Marcel Marceau y otros, que no se resisten al influjo de su personalidad. Vuelve a poner en marcha la fábrica de vidrio de la Granja, tan prestigiosa en otros tiempos. Levanta un proyecto de reconstrucción del patrimonio histórico y construye un grupo de viviendas sociales. Con la llegada del primer gobierno socialista Eric es nombrado director del FIS. Aprovecha esa oportunidad para poner en marcha la agencia de investigación bio-sanitaria más importante de España, gestionada con criterios modernos.
Durante los últimos meses Eric peleó contra un cáncer de pulmón. El sabía cual era el resultado de esa pelea y no se quiso auto-engañar ni engañar a nadie con falso optimismo y con la representación teatral de la farsa de “vamos a vencer al cáncer”. Cuando nos dimos un abrazo, el me dijo:
“Este es el final, me estoy muriendo”.
A lo que yo contesté:
“Si yo hubiera hecho la mitad de las cosas que has hecho tu no me importaría morirme".
No respondió. Sabía que yo llevaba razón y tenía la grandeza suficiente como para reconocerlo y para no solicitar una prórroga. Eric también sabía que los dioses llaman pronto a su lado a aquellos a quienes aman y dejan en la tierra durante largos periodos de tiempo a los que son mediocres y aburridos y no serían capaces de llevar el heroísmo, la sabiduría, el arte o la diversión al Olimpo. Eric murió a los pocos días, con 67 años.
martes, 21 de junio de 2011
De la reverencia al repudio de la Nomenclatura
Ayer estuve en la manifestación del 19-J. Fue muy emocionante, la Castellana recuperó la función de lo que fue siempre, un río, solo que esta ocasión era un río de personas de todo tipo, jóvenes, maduros con niños, sesentones añorantes, como yo, e incluso mas mayores. La calle central bajaba llena de gente que desbordaba los parterres laterales con sus terrazas de verano abiertas, e incluso las calles laterales. El ambiente era estupendo: pancartas, slogans, música, gente que nos refrescaba a los participantes con pulverizadores de agua, etc.
Los organizadores pusieron un enorme esfuerzo en que la manifestación fuera pacífica y en aislar y suprimir cualquier brote de violencia. Hicieron bien. Durante la última semana se ha intentado desacreditar el movimiento poniendo de relevancia algunos brotes aislados de violencia (bloqueo del Parlamento Catalán, insultos a algunos políticos, etc.) que han tenido lugar en algunas ocasiones, pocas ocasiones, muchas menos de las que sería razonable esperar en un movimiento tan numeroso, tan espontáneo, en el que centenares de miles de personas, quizás millones de personas, han ocupado calles y plazas del país para decir que están hartos.
Digo que hacen bien los organizadores en poner todos los esfuerzos posibles para evitar por todos los medios posibles que este movimiento aparezca asociado a la violencia. Pero lo digo porque creo que evitar la violencia es mejor táctica que la contraria, no porque piense que la protesta deba ser un movimiento respetuoso del establishment, como algunos querrían, una especie de aventura hippy de unos pocos piraos que se limitan a pedir respetuosamente que les hagan un poco de caso, a recitar jaculatorias o mantras y a fumar canutos. Antes al contrario, este movimiento es o debería ser una revolución, y hacer triunfar una revolución verdadera no es un juego.
Al contrario, el movimiento tiene enemigos muy poderosos. Algunos de ellos ya se han opuesto, de momento de forma discreta, para no hacerse acreedores del rechazo popular; otros ahora le cortejan pero se opondrán en cuanto lleguen al convencimiento de que no pueden controlarlo. Si este movimiento triunfara pasaría por encima de los privilegios de una clase, a la que, como Solzhenitsyn, podríamos llamar “la Nomenklatura”, que incluye a mucha gente, a los líderes de los partidos políticos, a los miembros de la alta administración del Estado, las Autonomías, la Administración local, a los miembros de los consejos de administración de las grandes empresas, a los profesionales acaparadores de empleos, etc..
Lo que es evidente es el cambio de mentalidad de la población. Ayer se gritaba en la manifestación contra un banquero importante del país y los gritos e insultos parecían deberse mas a su condición de banquero que a cuestiones personales. Hace 25 años se investía doctor honoris causa por una universidad madrileña a otro banquero importante, que pocos meses después pasaría por la cárcel. Cruel ironía del destino, para muchos jóvenes de mi generación, que deseábamos libertad para los partidos políticos, la cárcel fue una especie de universidad. Hasta hace poco los políticos acudían a inauguraciones pre-electorales donde eran acogidos entre aplausos por una multitud mayor o menor de admiradores; ahora los reciben con protestas, con algún reproche, quizás incluso algún insulto. Nada extraordinario pero algo para ellos, acostumbrados al halago continuo, absolutamente inconcebible. Hemos pasado en apenas unos días de la reverencia al repudio de la nomenclatura.
Para las personas de mi generación es muy interesante lo que ha pasado con los partidos políticos. Muchos de nosotros, hace 35-40 años, asumimos riesgos personales importantes al reclamar la existencia de partidos políticos; y ahora entendemos que esos mismos partidos, por los que luchamos hace tiempo, tienen una gran responsabilidad en los males del país. ¿Cómo pueden haber cambiado tanto las cosas en tan poco tiempo? Hace unas décadas el partido político era una forma fundamental de organizarse libremente en la sociedad. Los partidos tenían una ideología, un corpus doctrinal, una militancia, una nomenclatura, un proyecto político y unos órganos de expresión. En el mundo global en el que nos movemos la ideología se ha ido perdiendo, la militancia se ha relajado, los órganos de expresión partidarios, básicamente periódicos, han sido sustituidos por grandes conglomerados de medios, sobre todo televisiones, que solo pueden estar bajo la influencia de los poderosos. En resumen, cada vez menos ideología y cada vez mas nomenclatura.
En estas ha aparecido Internet. La imprenta permitió el protestantismo porque, si podemos imprimir biblias a coste asequible y leerlas cada uno de nosotros ¿para qué necesitamos de un clérigo que nos las explique? Los periódicos, “órganos de expresión”, fomentaron el poder de los partidos durante los últimos dos siglos. Pero ahora tenemos herramientas que nos permiten difundir información a redes sociales de millones de personas en segundos. En esas circunstancias, si podemos ponernos en contacto con grandes masas de población ¿para qué necesitamos herramientas vicarias mas ineficaces y que parecen comportarse como defensoras de los intereses de una nueva clase, la clase política?. Antes había clases sociales privilegiadas como la aristocracia y el clero. Ahora el clero continúa con sus privilegios pero han surgido nuevas clases privilegiadas: la clase política, la clase los grandes gestores, etc.
Una persona tan estimable como el señor Jauregui, Ministro de la Presidencia, por quien yo tengo una gran consideración, se preguntaba, sorprendido, hace días qué legitimidad podría tener una asamblea de varios miles de ciudadanos de Cataluña para reprobar a unos representantes que habían sido elegidos por 3.200.000 personas. Yo creo que es un planteamiento erróneo. En primer lugar porque la legitimidad de una reclamación no procede del número de sujetos que la hagan sino del fundamento que tenga. Pero, en segundo lugar, porque los números que cita deben ser manejados con exquisita pulcritud. A decir verdad ningún representante político de Cataluña fue votado por 3.200.000 ciudadanos. El partido vencedor, CiU, obtuvo un total de 1.206.000 votos, de un total de 3.134.000 votos emitidos, y de un censo de 5.227.000 personas del censo. Eso quiere decir que el partido ganador, en este caso que gobierna, fue elegido por un 23% de los miembros del censo; es decir, votado afirmativamente, contando con la aprobación explícita, de menos de uno de cada cuatro ciudadanos de Cataluña. Artificios de la democracia, nada parecido a la democracia ateniense en la que cualquier decisión requería ser aprobada por al menos la mitad mas uno de los 501 votantes. Ahora pueden gobernarnos sin el apoyo explícito de 3 de cada 4 ciudadanos.
Otros políticos menos pudorosos han dicho claramente que hay que acabar con las manifestaciones, que la verdadera democracia consiste en votar en las urnas solo una vez cada cuatro años. Es muy sorprendente. El congreso de los Estados Unidos, la democracia mas antigua de Occidente, se llama literalmente “la casa de los representantes”. Los congresistas son –no es poco-representantes de los ciudadanos, pero solo representantes de los ciudadanos. En un país tan grande como Estados Unidos, a finales del siglo XVIII, los ciudadanos solo podían expresar sus preferencias a través de la representación. No era, no podía ser, como en la Atenas del siglo IV antes de Cristo, donde los ciudadanos votaban directamente si Socrates era culpable o inocente o si Albicíades debía ser enviado o no al destierro; ni como los cantones suizos de este siglo, donde muchas cosas se deciden por referendum popular. Pero ahora, con las nuevas herramientas de comunicación social disponibles, pretender que la participación de los ciudadanos en la sociedad deba limitarse a introducir en una urna la papeleta electoral que menos les disguste es, simplemente, inaceptable. Y justificar que personas elegidas con tan poco apoyo gocen de privilegios injustificables de acuerdo a sus méritos y capacidades y gobiernen desde la arrogancia es inimaginable.
Debemos continuar así, actuando con respeto, pero con rotundidad, expresando nuestra protesta, con respeto, pero con claridad. Lo del respeto me recuerda la célebre escena de “El alcalde de Zalamea” cuando Crespo detiene a D.Alvaro, después de suplicarle en vano que se case con su hija Isabel, a quien el capitán había violado, y D. Alvaro exige, por su condición de militar, ser tratado con respeto:
“Con respeto le llevad
a las casas, en efeto,
del concejo, y con respeto
un par de grillos le echad,
y una cadena, y tened,
con respeto, gran cuidado
que no hable a ningún soldado.
Y a todos también poned
en la cárcel, que es razón,
y aparte, porque después,
con respeto, a todos tres
les tomen la confesión.”
“Y aquí, para entre los dos,
si hallo harto paño, en efeto,
con muchísimo respeto
os he de ahorcar, ¡juro a Dios!”
Pues eso, con muchísimo respeto, hay que pasar de la reverencia al repudio; con muchísimo respeto hay que poner en marcha iniciativas parlamentarias o legislativas populares que eliminen la corrupción, los privilegios y el despotismo; con muchísimo respeto hay que poner en marcha iniciativas económicas que se escapan al capitalismo; y con muchísimo respeto hay que boicotear y llevar a la quiebra a alguna gran compañía o alguna gran institución que se distinga por su prácticas antisociales.
Los organizadores pusieron un enorme esfuerzo en que la manifestación fuera pacífica y en aislar y suprimir cualquier brote de violencia. Hicieron bien. Durante la última semana se ha intentado desacreditar el movimiento poniendo de relevancia algunos brotes aislados de violencia (bloqueo del Parlamento Catalán, insultos a algunos políticos, etc.) que han tenido lugar en algunas ocasiones, pocas ocasiones, muchas menos de las que sería razonable esperar en un movimiento tan numeroso, tan espontáneo, en el que centenares de miles de personas, quizás millones de personas, han ocupado calles y plazas del país para decir que están hartos.
Digo que hacen bien los organizadores en poner todos los esfuerzos posibles para evitar por todos los medios posibles que este movimiento aparezca asociado a la violencia. Pero lo digo porque creo que evitar la violencia es mejor táctica que la contraria, no porque piense que la protesta deba ser un movimiento respetuoso del establishment, como algunos querrían, una especie de aventura hippy de unos pocos piraos que se limitan a pedir respetuosamente que les hagan un poco de caso, a recitar jaculatorias o mantras y a fumar canutos. Antes al contrario, este movimiento es o debería ser una revolución, y hacer triunfar una revolución verdadera no es un juego.
Al contrario, el movimiento tiene enemigos muy poderosos. Algunos de ellos ya se han opuesto, de momento de forma discreta, para no hacerse acreedores del rechazo popular; otros ahora le cortejan pero se opondrán en cuanto lleguen al convencimiento de que no pueden controlarlo. Si este movimiento triunfara pasaría por encima de los privilegios de una clase, a la que, como Solzhenitsyn, podríamos llamar “la Nomenklatura”, que incluye a mucha gente, a los líderes de los partidos políticos, a los miembros de la alta administración del Estado, las Autonomías, la Administración local, a los miembros de los consejos de administración de las grandes empresas, a los profesionales acaparadores de empleos, etc..
Lo que es evidente es el cambio de mentalidad de la población. Ayer se gritaba en la manifestación contra un banquero importante del país y los gritos e insultos parecían deberse mas a su condición de banquero que a cuestiones personales. Hace 25 años se investía doctor honoris causa por una universidad madrileña a otro banquero importante, que pocos meses después pasaría por la cárcel. Cruel ironía del destino, para muchos jóvenes de mi generación, que deseábamos libertad para los partidos políticos, la cárcel fue una especie de universidad. Hasta hace poco los políticos acudían a inauguraciones pre-electorales donde eran acogidos entre aplausos por una multitud mayor o menor de admiradores; ahora los reciben con protestas, con algún reproche, quizás incluso algún insulto. Nada extraordinario pero algo para ellos, acostumbrados al halago continuo, absolutamente inconcebible. Hemos pasado en apenas unos días de la reverencia al repudio de la nomenclatura.
Para las personas de mi generación es muy interesante lo que ha pasado con los partidos políticos. Muchos de nosotros, hace 35-40 años, asumimos riesgos personales importantes al reclamar la existencia de partidos políticos; y ahora entendemos que esos mismos partidos, por los que luchamos hace tiempo, tienen una gran responsabilidad en los males del país. ¿Cómo pueden haber cambiado tanto las cosas en tan poco tiempo? Hace unas décadas el partido político era una forma fundamental de organizarse libremente en la sociedad. Los partidos tenían una ideología, un corpus doctrinal, una militancia, una nomenclatura, un proyecto político y unos órganos de expresión. En el mundo global en el que nos movemos la ideología se ha ido perdiendo, la militancia se ha relajado, los órganos de expresión partidarios, básicamente periódicos, han sido sustituidos por grandes conglomerados de medios, sobre todo televisiones, que solo pueden estar bajo la influencia de los poderosos. En resumen, cada vez menos ideología y cada vez mas nomenclatura.
En estas ha aparecido Internet. La imprenta permitió el protestantismo porque, si podemos imprimir biblias a coste asequible y leerlas cada uno de nosotros ¿para qué necesitamos de un clérigo que nos las explique? Los periódicos, “órganos de expresión”, fomentaron el poder de los partidos durante los últimos dos siglos. Pero ahora tenemos herramientas que nos permiten difundir información a redes sociales de millones de personas en segundos. En esas circunstancias, si podemos ponernos en contacto con grandes masas de población ¿para qué necesitamos herramientas vicarias mas ineficaces y que parecen comportarse como defensoras de los intereses de una nueva clase, la clase política?. Antes había clases sociales privilegiadas como la aristocracia y el clero. Ahora el clero continúa con sus privilegios pero han surgido nuevas clases privilegiadas: la clase política, la clase los grandes gestores, etc.
Una persona tan estimable como el señor Jauregui, Ministro de la Presidencia, por quien yo tengo una gran consideración, se preguntaba, sorprendido, hace días qué legitimidad podría tener una asamblea de varios miles de ciudadanos de Cataluña para reprobar a unos representantes que habían sido elegidos por 3.200.000 personas. Yo creo que es un planteamiento erróneo. En primer lugar porque la legitimidad de una reclamación no procede del número de sujetos que la hagan sino del fundamento que tenga. Pero, en segundo lugar, porque los números que cita deben ser manejados con exquisita pulcritud. A decir verdad ningún representante político de Cataluña fue votado por 3.200.000 ciudadanos. El partido vencedor, CiU, obtuvo un total de 1.206.000 votos, de un total de 3.134.000 votos emitidos, y de un censo de 5.227.000 personas del censo. Eso quiere decir que el partido ganador, en este caso que gobierna, fue elegido por un 23% de los miembros del censo; es decir, votado afirmativamente, contando con la aprobación explícita, de menos de uno de cada cuatro ciudadanos de Cataluña. Artificios de la democracia, nada parecido a la democracia ateniense en la que cualquier decisión requería ser aprobada por al menos la mitad mas uno de los 501 votantes. Ahora pueden gobernarnos sin el apoyo explícito de 3 de cada 4 ciudadanos.
Otros políticos menos pudorosos han dicho claramente que hay que acabar con las manifestaciones, que la verdadera democracia consiste en votar en las urnas solo una vez cada cuatro años. Es muy sorprendente. El congreso de los Estados Unidos, la democracia mas antigua de Occidente, se llama literalmente “la casa de los representantes”. Los congresistas son –no es poco-representantes de los ciudadanos, pero solo representantes de los ciudadanos. En un país tan grande como Estados Unidos, a finales del siglo XVIII, los ciudadanos solo podían expresar sus preferencias a través de la representación. No era, no podía ser, como en la Atenas del siglo IV antes de Cristo, donde los ciudadanos votaban directamente si Socrates era culpable o inocente o si Albicíades debía ser enviado o no al destierro; ni como los cantones suizos de este siglo, donde muchas cosas se deciden por referendum popular. Pero ahora, con las nuevas herramientas de comunicación social disponibles, pretender que la participación de los ciudadanos en la sociedad deba limitarse a introducir en una urna la papeleta electoral que menos les disguste es, simplemente, inaceptable. Y justificar que personas elegidas con tan poco apoyo gocen de privilegios injustificables de acuerdo a sus méritos y capacidades y gobiernen desde la arrogancia es inimaginable.
Debemos continuar así, actuando con respeto, pero con rotundidad, expresando nuestra protesta, con respeto, pero con claridad. Lo del respeto me recuerda la célebre escena de “El alcalde de Zalamea” cuando Crespo detiene a D.Alvaro, después de suplicarle en vano que se case con su hija Isabel, a quien el capitán había violado, y D. Alvaro exige, por su condición de militar, ser tratado con respeto:
“Con respeto le llevad
a las casas, en efeto,
del concejo, y con respeto
un par de grillos le echad,
y una cadena, y tened,
con respeto, gran cuidado
que no hable a ningún soldado.
Y a todos también poned
en la cárcel, que es razón,
y aparte, porque después,
con respeto, a todos tres
les tomen la confesión.”
“Y aquí, para entre los dos,
si hallo harto paño, en efeto,
con muchísimo respeto
os he de ahorcar, ¡juro a Dios!”
Pues eso, con muchísimo respeto, hay que pasar de la reverencia al repudio; con muchísimo respeto hay que poner en marcha iniciativas parlamentarias o legislativas populares que eliminen la corrupción, los privilegios y el despotismo; con muchísimo respeto hay que poner en marcha iniciativas económicas que se escapan al capitalismo; y con muchísimo respeto hay que boicotear y llevar a la quiebra a alguna gran compañía o alguna gran institución que se distinga por su prácticas antisociales.
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