Alzheimer en Leon

Me han invitado a dar una conferencia en León sobre investigación en enfermedad de Alzheimer y voy a hablarles de muchos de los trabajos que se están realizando actualmente para curar la enfermedad y si es posible prevenirla, incluyendo experimentos que se han realizado en nuestro laboratorio. Pero hay un tema nuevo que quiero tocar porque me inquieta mucho desde el punto de vista personal y porque nadie ha hablado de ello hasta la fecha. Es el tema de la relación que pueda haber entre la enfermedad de Alzheimer y la crisis económica que sufrimos. No me refiero al hecho de que quienes nos han llevado a esta tragedia sean unos dementes, algo plausible e incluso probable que sin duda merecería un análisis, sino al tema de cual es el impacto que la actual crisis económica vaya a tener sobre la prevalencia y la importancia de la enfermedad de Alzheimer. Este tema, aunque pudiera parecer bizarro, incluso teñido de un cierto snobismo científico, en realidad está enraizado en los más hondo de la naturaleza de la Medicina. Las enfermedades tienen condicionantes sociales que las agravan o las hacen aparecer, que las convierten en mas benignas o las suprimen. Por no remontarnos a las plagas de la antigüedad, muy relacionadas con fenómenos sociales, podríamos tomar el ejemplo de la tuberculosis en el siglo XX. Su prevalencia aumentó mucho en épocas de crisis y disminuyó de igual manera en los periodos de recuperación, cuyo impacto beneficioso sobre la disminución de la enfermedad fue probablemente mayor que el efecto de la estreptomicina y otros antibióticos eficaces contra el bacilo de Koch. Quizás unos de los temas peor estudiados es el impacto sociológico de la guerra árabe-israelí de 1973 sobre las enfermedades cardio y cerebrovasculares. Ahora sabemos que el número de casos por habitante de estas enfermedades cardio y cerebrovasculares ha disminuido en una tercera parte en los últimos 30 años. Este fenómeno es de tal magnitud y de tanta importancia que probablemente se deba a varios factores pero algunas personas muy expertas creen que el impulso inicial vino del encarecimiento de los precios del petróleo por la guerra y el consiguiente boycut a la producción por parte de los países árabes. Eso llevó a utilizar menos el coche, a pasear mas y hacer mas ejercicio físico, con el consiguiente control de la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, factores todos ellos muy importantes en este tipo de enfermedades. De modo que un fenómeno horrible, como la guerra, llevó a una serie de cambios sociales que nos han conducido a través de modificaciones de la conducta a unos resultados muy superiores a los que se pueden razonablemente esperar de cualquier fármaco. ¿Podríamos esperar algo parecido, un efecto de uno u otro signo, entre la crisis actual y la enfermedad de Alzheimer? Veamos. No cabe ninguna duda de que la actual crisis económica puede tener efectos perniciosos sobre el riesgo de enfermedad de Alzheimer a través de múltiples mecanismos. En primer lugar puede ser que la crisis empeore la nutrición de muchas personas. Alcoholismo, deficiencias vitamínicas, consumo de productos baratos excesivamente ricos en energía, elementos todos ellos que pueden aumentar con la crisis, constituyen factores de riesgo importantes para la demencia. También lo es la depresión, que puede aumentar mucho con la crisis. ¿Quiere esto decir que la crisis va a producir un aumento de casos de enfermedad de Alzheimer? No lo sabemos. La crisis también se asocia a elementos que pueden producir una disminución del riesgo de Alzheimer y el efecto neto no es conocido. Vayamos por partes. En primer lugar es probable que la crisis se asocie a una disminución de la esperanza media de vida lo que conduciría a una disminución de casos de Alzheimer. La disminución de la esperanza de vida se produce por dos elementos. En primer lugar por el deterioro de las condiciones de vida, en segundo lugar por disminución de la accesibilidad a los recursos sanitarios. El primero de los elementos es fácil de entender. En situaciones de crisis aumentan la desnutrición y las enfermedades asociadas, el alcoholismo, los suicidios. Pero el problema se magnifica mucho si a eso se añaden recortes sanitarios. El copago de vistas medicas o de medicamentos supone una invitación a no ir al médico o a no tomar determinados medicamentos. Esto, a veces, produce riesgos graves, incluso la muerte, porque la mejor manera de prevenir las enfermedades potencialmente graves es cuando todavía no lo parecen y en esos momentos es cuando conviene que el paciente acuda al médico aunque, si la visita tiene un coste económico, es posible que los pacientes con menos recursos tengan la tentación de ahorrarse el copago y la visita. La crisis económica, que ha llevado a tal situación de desempleo que más de un millón de familias tienen a todos sus componentes sin trabajo. Este fenómeno ha llevado a un nuevo reagrupamiento de las familias, que dejan de ser nucleares, para incluir varias generaciones, pues en muchos casos los matrimonios con hijos vuelven a casa de los abuelos para vivir de su pensión. Esto conduce a una mayor socialización y a menor aislamiento. Menos soledad y menos televisión suponen menor riesgo de Alzheimer. El último elemento de la crisis que puede disminuir el riesgo de Alzheimer es la vuelta a la escuela por efecto del paro. La abundancia relativa que hemos vivido hace unos años ha hecho que muchos jóvenes abandonaran pronto la escuela porque no era difícil encontrar un puesto de trabajo, a veces muy bien remunerado, con una preparación muy elemental. Eso se ha acabado. Hay mucha gente sin trabajo que vuelve a la escuela. Desde hace tiempo existe mucha información en favor de que el riesgo de Alzheimer disminuye mucho en personas con educación superior. Es posible que la crisis disminuya el riesgo de demencia a través de ese mecanismo.

Un país de pícaros

Durante los últimos meses, cada vez con mayor frecuencia, me llegan mensajes a través del correo electrónico, de amigos, conocidos, familiares, compañeros de trabajo, pacientes, y otros sujetos, en los que el autor de los mensajes, con frecuencia un digno ciudadano al que no tengo el placer de conocer y que se relaciona conmigo a través de cualquiera de los múltiples canales que permite Internet, arrebatado por una santa indignación y consumido por el celo ciudadano, se lanza a vituperar, con argumentos convincente, contra el objeto de sus iras, muchas veces un político o la clase política en general, en otras ocasiones un banquero o cualquier representante de la banca en general, en fechas recientes un miembro concreto de la casa real, cualquier representante de la institución monárquica o cualquier representante institucional desde la monarquía a la judicatura pasando por el parlamento. Otras veces el objeto de las iras de los generosos ciudadanos que acaban compartiendo conmigo sus emociones son los sindicatos, los profesionales sobrevalorados, desde los arquitectos de moda hasta los deportistas de élite. Está bien que esto ocurra, es sano y es desmitificador. Es estupendo saber que determinado deportista de élite, propuesto como ejemplo de ciudadano honorable de la nación, premiado con los mas prestigiosos galardones ciudadanos de la misma, tiene su domicilio fiscal en Mónaco o en Andorra, con objeto de pagar menos impuestos. O que los antiguos presidentes de la nación forman parte de los consejos de administración de múltiples empresas por lo que reciben ingresos millonarios mientras muchos de sus conciudadanos padecen hambre. O que el máximo representante del poder judicial pasa fines de semana “caribeños”, de jueves a martes, en hoteles de lujo en las costas. O que muchos exministros fichas con sueldos millonarios por empresas que fueron públicas y que ahora han sido privatizadas y entregadas a los amiguetes. Lo que quizás sorprenda mas es que muchos de los indignados autores o divulgadores de estos hermosos exordios no tengan para ellos mismos las mismas exigencias morales que pregonan por la red. Que muchos de ellos no sean autoexigentes en sus trabajos; que muchos de ellos sean personas obsesionadas por encontrar todos los mecanismos legales posibles –y a veces ilegales e imposibles- de evadir impuestos; que muchos de ellos busquen por todos los medios posibles e imposibles fórmulas que les permitan adelantar cuanto mas mejor su fecha de jubilación o prejubilación o de situación laboral privilegiada en la edad presenil en la que otros todavía trabajan; que muchos de ellos inventen, exageren o exploten situaciones de invalidez que les permitan el acceso –muchas veces fraudulento y otras abusivo- a recursos de solidaridad nacional. De modo que muchas veces tiene uno la impresión de que entre denunciantes y denunciados no existe una radical diferencia de calidad moral sino solo de posibilidades relativas de abuso. El que ocupa una posición dominante no es moralmente peor que el ciudadano medio sino tan solo más eficaz en el desarrollo de la corruptela que, por otra parte, parece ser el objetivo universal de todos los españoles. ¿A que se debe esa propensión a la picaresca de nuestros paisanos? ¿Es algo nuestro u ocurre en todos los países? En mayor o menor medida la tentación de aprovecharse de las situaciones de privilegio absoluto o relativo son comunes a todo el género humano pero en el grado en que aquí se practica y el salero con el que aquí se hace no tiene parangón con la realidad de lo que ocurre en otros países del Norte de Europa o América. No conozco un país en el que los ciudadanos disfruten pagando los impuestos pero es que en España se ponen malísimos en cuanto los días se alargan mas que las noches. Y muchos de nuestros conciudadanos preferirían pasar una grave enfermedad que vérselas con un inspector de Hacienda. Yo creo que en España y en otros países de nuestro entorno esa aversión a los valores cívicos, esa tendencia feroz al individualismo, que puede incluir como mucho la familia mas cercana pero que excluyen con seguridad círculos sociales mas amplios, a buen seguro la sociedad, tiene que ver mucho con el catolicismo. Toda la doctrina de los hijos de Dios, que se salvan en virtud de la gracia, ha dejado un poso de irresponsabilidad con los conciudadanos que no existe en las sociedades con un cierto tufo calvinista en las que las personas se salvan por la obras. Si somos hijos de Dios, ¿para que preocuparnos de cumplir con nuestras obligaciones y de ser justos? ¡Ancha es Castilla!

Le reforma sanitaria

La reforma de la sanidad Se habla mucho de la reforma de la sanidad y, las palabras son puñales escondidos, lo que en realidad se quiere decir es recorte, limitación abaratamiento. Es una pena que la verdad se esconda debajo de esos eufemismos. Porque el tema de una auténtica reforma de la sanidad tiene el suficiente interés para abrir un debate apasionante y porque el momento sería muy adecuado para hacerlo. Pero parece que nadie quiere hablar de cómo mejorar la sanidad, que sería el tema verdaderamente interesante. Y ahora sería muy buen momento para hacerlo porque a las deficiencias del sistema, que es lo verdaderamente importante, se une de manera coyuntural, el déficit del mismo, que es lo que a todos mete prisa, de manera que el debate, espúreo, por supuesto, consiste por parte de unos en como reducir gastos sin que la gente se moleste demasiado y por parte de otros en como mantener privilegios protegidos por palabras altisonantes. Y al final, va a ocurrir lo que sucede cuando un sastre idiota recibe la tela justa para confeccionar los trajes y vestidos de una familia y en lugar de hacer pantalones cortos y faldas cortas para los niños, deja a todos con una pierna al aire. Nos hemos llenado la boca de alabanzas hacia un sistema sanitario al que hemos considerado de los mejores del mundo. Ciertamente, en muchos aspectos lo ha sido, y tan bien de los mas baratos. Pero no hay que confundir la coyuntura con el mérito. Y tenemos que señalar que muchas de las bondades del sistema sanitario español se derivan de 4 elementos que han ocurrido en el pasado y que no se van a repetir en el futuro. Estos elementos son los siguientes: 1. Una gran capitalización de la seguridad social que se debe a que durante mucho tiempo después de su creación los ingresos han sido mucho mayores que los gastos, pues en su origen, las seguridad social se crea para trabajadores en activo, gente que consume pocos recursos sanitarios, lo que ha permitido levantar una red hospitalaria moderna y bien dotada. En efecto, al ser la base de la seguridad social las cotizaciones de los trabajadores y de las empresas y al ser estos los primeros beneficiarios, durante mucho tiempo ha ocurrido que los que financiaban el sistema casi no consumían puesto que el consumo sanitario mas importante tiene lugar en los últimos años de la vida y no durante el periodo de prestación laboral. 2. El cuidado de los pacientes crónicos, los que mas cuestan, ha recaído de manera tradicional sobre la familia y no sobre la sociedad. Esta tradición propia de un país subdesarrollado se ha roto con la incorporación de la mujer al mercado de trabajo y con la ruptura de la familia tradicional multi-generacional. A partir de ahora a los pacientes crónicos tendrá que cuidarlos la sociedad o no los cuidará nadie. 3. El bajo nivel salarial y el alto compromiso vocacional de los profesionales que ha permitido una gran dedicación de estos a los pacientes a pesar de que su práctica tenía lugar en unas condiciones de salario y trabajo muy desventajosas en comparación con las de sus pares de los países de nuestro entorno. 4. El alto nivel técnico desarrollado por los profesionales sanitarios que se debe, en parte y de forma paradójica, a los efectos indirectos de la dictadura del general Franco, durante cuyo último decenio una gran cantidad de profesionales se marchan del país, en parte por rechazo a las condiciones sociales y políticas, en parte por deseo de superar las limitaciones del mediocre nivel intelectual de la universidad española y de los hospitales universitarios. Una buena parte de los participantes en ese exilio intelectual retornan al país a lo largo de los años 70 y 80 y se constituyen en líderes de la mayoría de los proyectos e instituciones. Pero ese liderazgo, salvo algunas excepciones, no se ha transmitido a generaciones posteriores, por las limitaciones del sistema educativo español en el que todavía destacan elementos como la endogamia, la insuficiencia presupuestaria, el gregarismo corporativista, el espíritu de cuerpo del funcionariado, el odio a la meritocracia, etc., con lo que el fenómeno se autodesvanece. Para realizar una profunda reforma de la sanidad, inspirada en el principio que hemos señalado al principio, el de mejora, no el de escamoteo, sería necesario basarse en cuatro pilares: 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. Es imposible analizar estos cuatro requisitos en detalle pero al menos daremos unas pinceladas de los mismos. 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. Constituye un requisito imprescindible aunque no suficiente para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Si queremos recortar las listas de espera, eliminar la masificación asistencial, el colapso de los servicios de urgencia de los hospitales, que se quedan sin cama ante la primera gripe de cada invierno; si que queremos que los pacientes que se recuperan de lesiones cerebrales puedan salir alguna vez de casa y no solo para ir al cementerio, o que los que presentan una minusvalía o deterioro cognitivo puedan ser atendidos en centros de día adecuados o residencias de crónicos, etc., etc., hay que poner mas recursos encima de la mesa. Todos lo países del mundo con sistemas sanitarios parecidos al nuestro lo hacen, financian la sanidad y los servicios sociales con porcentajes de sus productos interiores brutos mayores que el nuestro. Y si se tiene en cuenta que su renta media es superior a la nuestra la diferencia de financiación en bruto aumenta. ¿Por qué esos países, Francia, Alemania, Italia, Holanda, los Estados Unidos, gastan mas que nosotros? ¿Es que son estúpidos? Simplemente porque dan mejores servicios. Algo que se nos olvida es que la salud no es solo un motivo de gasto sino también una fuente de riqueza y un generador de empleo. Es poco probable que el futuro de este país vaya a depender de la fabricación de electrodomésticos. Hasta hace poco la industria farmacéutica era la que mas beneficios mundiales obtenía incluso por encima de la banca. En fechas recientes algunos países de los mas dinámicos del sudeste asiático y de los países del Golfo Pérsico han decidido invertir en salud como forma complementaria y eventualmente substitutiva de su riqueza petrolífera. Incluso en España, existen ciudades, como Soria, en las que la empresa mas importante y la que mas puestos de trabajo crea es el hospital de la Seguridad Social. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. En los primeros años de la transición democrática se llegó a la conclusión de que la gestión de los servicios sanitarios debería encomendarse a profesionales de la gestión. Los profesionales sanitarios fueron relegados a tareas técnicas y las decisiones estratégicas se dejaron en manos de personas, sanitarios o no, con entrenamiento, en la mayor parte de las ocasiones escaso, en tareas de gestión. Luego se ha visto que en muchos casos las tareas de gestión de los grandes hospitales, los servicios de salud de las comunidades autónomas, las consejerías de salud de las mismas, constituyen un colchón abundoso en el que se colocan, sin excesivos escrúpulos, a personajes y personajillos de la mayoría de los partidos políticos, cuando se encuentran cesantes entre el momento en el que pierden unas elecciones y el instante en el que encuentran un empleo “sabrosón” en la empresa privada. Incluso en los casos en los que esto último no sucede estos gestores se caracterizan por una enorme debilidad intelectual en comparación con los profesionales a los que dirigen y por una enorme dependencia de sus superiores jerárquicos. El primero de los problemas mencionados se intenta resolver declarando los puestos de mando intermedios como puestos de confianza y colocando en ellos a personas afines y obedientes, que actúan como correas de transmisión de directrices emanadas directamente desde la “autoridad competente”, quien no tiene otra fuente de inspiración, muchas veces, que la divinidad. Este sistema de gobierno es terrible y terriblemente ineficiente y tampoco funciona así en ninguno de los países mencionados mas arribas. En estos países civilizados y eficientes se ha suprimido el amiguismo y el clientelismo y reina la meritocracia. Los servicios sanitarios son un fenómenos muy complejos en los que juegan un papel muy importante los líderes que los profesionales se han dado a sí mismos. La historia de nuestros grandes hospitales es la historia de sus grandes líderes. Cuando ellos estaban en pleno vigor personal e intelectual esos centros eran enormemente influyentes sobre el resto del país. Cuando los líderes desaparecieron o se retiraron, si no fueron substituidos rápidamente por otros, las instituciones se deterioraron rápidamente. Los gestores, gerentes de hospitales, responsables intermedios de los sistemas sanitarios, son necesarios pero solo como agentes subordinados y al servicio de los profesionales y de los usuarios. Estaría bien que la mayoría de ellos tuviera una formación más sólida en tareas de gestión y una menor dependencia política. Ellos no deberían tomar las decisiones estratégicas fundamentales pero, una vez tomadas por otros, si deberían instrumentarlas. Podrían hacer que una vez tomada una decisión, esta se ejecutase de manera eficiente. No es razonable que en este momento se deriven hacia el sector privado tantos procesos de baja exigencia técnica y alta remuneración (pruebas de imagen, cirugía menor, análisis moleculares, etc.,) que podrían hacerse en los centros públicos. Se esquilman los fondos públicos en subvenciones a instituciones privadas y se dejan los procesos más costosos (pacientes crónicos, procesos complejos) para la sanidad pública. Los gestores tienen que ocuparse de mejorar la eficiencia del sistema en procesos costosos que proliferan excesivamente y generan gastos injustificados: guardias innecesarias o mal organizadas, programas de transplante de baja productividad, proliferación excesiva de centros que luego no se pueden mantener con dignidad. Con los avances que existen disponibles de sistemas de bio-informática los gerentes deberían haber resuelto el problema de encriptar toda la información clínica de un paciente en una tarjeta sanitaria de fácil lectura, protegida pero universal. Tampoco es aceptable que no dispongamos de sistemas de citas dependientes del usuario y dependamos de otros, obsoletos y costosos, y que requieren mucho personal. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. En este momento los profesionales sanitarios reciben una formación bastante buena durante los años de su carrera y, en el caso de los médicos, durante su residencia y a partir de ese momento la administración se desentiende de su formación que queda casi siempre en manos de la industria farmacéuticas. Es como dejar que el lobo cuide a las ovejas. Eso explica que España sea uno de los países del mundo que menos gasta en asistencia sanitario y al mismo tiempo uno de los que mas gasta en medicamentos. Visitas de 10 minutos, pródigas en recetas. Las condiciones de trabajo de los profesionales se han deteriorado durante los últimos años. Cada año crece el número de profesionales agredidos, de palabra u obra, por pacientes, lo que no es extraño, habida cuenta de que la relación que se crea entre ellos a través de visitas de corta duración (que los gestores programan y los profesionales consienten y a veces acortan aún mas aceptando el número de pacientes impuestos y abreviando las horas de visita) no permite establecer las relaciones de confianza mutua, incluso amistad, que siempre han regido las relaciones entre pacientes y enfermos. Los estímulos profesionales son muy escasos. Entre el personal auxiliar el estímulo mas importante suele ser el de conseguir un turno de trabajo compatible con una vida familiar normal, sin turnos cambiantes y con libranza durante el fin de semana. Entre los médicos conseguir un puesto estable con un cierto reconocimiento y no excesiva presión asistencial. Es frecuente observar que un profesional que acaba su especialidad médica y empieza a desarrollan su actividad profesional antes de los 30 continua desarrollando el mismo tipo de actividad 40 años mas tarde, cuando se jubila, a los 70. En ese tiempo no se ha re-evaluado su capacitación, no se ha sometido a periodos de re-entrenamiento, no ha tomado periodos libres de actividad asistencial para aprender una técnica nueva y, en muchos casos, ni siquiera ha conocido otra institución sanitaria en la que realizó su formación y en la que ha trabajado toda su vida. Es terriblemente empobrecedor. La medicina es una práctica hermosa pero como cualquier otra cosa “cansa”. Los profesionales sanitarios necesitamos saber que ejercemos una profesión con dignidad y que así se nos reconoce. Necesitamos saber que damos a nuestros pacientes lo mejor tanto desde el punto de vista científico como humano. Y entendemos que nuestra actividad profesional es enormemente compleja y que en su práctica hay que combinar, de acuerdo con los intereses de cada uno, con el momento evolutivo de nuestras vidas y con las necesidades del sistema, diversos elementos como son nuestra propia formación, la práctica clínica, la educación de otros profesionales, alumnos y pacientes, la investigación, la actividad social en favor de nuestros pacientes. La calidad moral de nuestros profesionales sanitarios es fundamental para que el sistema funcione. Para ello es necesario que ellos escojan a sus líderes morales, que desaparezca el clientelismo, que la gestión sea eficiente y transparente, que la profesión vuelva a recuperar su dignidad ante los compañeros y los usuarios. Habría que realizar un gran esfuerzo por potenciar los valores morales, no solo la competencia técnica, de los profesionales sanitarios pero eso es difícil cuando la actividad profesional se ejerce en un contexto en el que los gestores y los políticos juegan un papel tan importante y en el que la empresa privada es tan protagonista. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. La parte más importante del sistema sanitario son los pacientes. A pesar de los enormes avances de la medicina hasta hoy lo más importante que podemos por nuestra salud es prevenir las enfermedades. Probablemente no hay nada tan eficiente desde el punto de vista de costo beneficio como clorar las aguas y la salud preventiva materno-infantil. Pero incluso desde el punto de vista de las enfermedades mas frecuentes de los países de nuestro entorno lo más eficaz es la prevención. Se han descubierto muchas medicinas muy eficaces para las enfermedades cardio- y cerebro-vasculares y existen procedimientos quirúrgicos asombrosos que van desde abrir una arteria que estaba cerrada a través de un cateterismo hasta trasplantar un corazón, pero no hay nada tan eficaz para evitarlas como controlar la tensión, el colesterol, el peso y la diabetes y hacer algo de ejercicio todos los días; hay maravillosos tratamientos para el cáncer, desde las cirugías con robots y super-manes hasta multitud de medicamentos, pero nada ha disminuido tanto el cáncer de pulmón como dejar de fumar, el de cuello de útero como la vacuna del papiloma y el de mama como palparse los pechos con frecuencia; los nuevos tratamientos del SIDA han convertido esa enfermedad de mortal en crónica pero nada ha sido tan eficaz como utilizar condones y evitar compartir jeringuillas; se han descubierto muchos medicamentos contra la enfermedad de Alzheimer pero nada hasta la fecha parece tan eficaz para evitarla como haber recibido una buena educación, entre la que destaca el ejercicio intelectual a lo largo de la juventud y de la edad adulta. Hay muchas enfermedades hereditarias que se tratan con trasplantes y con técnicas de ingeniería molecular pero nada es tan eficaz contra las mismas como reconocerlas en las personas afectas y realizar los procedimientos de intervención genética pertinentes (información, diagnóstico pre-sintomático, pre-natal, pre-implantación, etc..) para evitar la aparición de nuevos enfermos. La mayoría de los gestores sanitarios actuales basan sus propuestas en medidas que desincentivan al paciente para ir al médico. Copago de visitas médicas, cofinanciación de medicamentos, financiación por parte del paciente de servicios de transporte y de prótesis, pago por parte de estos de la comida de los hospitales. Prescindiendo de razones humanitarias y ateniéndonos solo a criterios economicistas creemos que estas medidas van en sentido contrario al adecuado. Un paciente que no ve bien y necesita gafas, si no se las pone porque suponen un gasto importante para una pensión modesta y se cae y se fractura una cadera, puede suponer un gasto mayor que el que correspondería a financiarle las gafas en una óptica vinculada a su sistema de salud. En el caso de un paciente que no oye bien puede ser más barato que el sistema público de salud le financie los audífonos que arriesgarse a que le atropelle un automóvil cuyo ruido y claxon no ha oído, cuyo accidente le lleva al hospital y al quirófano. Es mas barato que las señoras acudan a programas de detección precoz de cáncer que pagarles la cirugía, radioterapia y quimioterapia en casos avanzados de tumor. Es preferible que cualquier señora a la mínima sensación de disconfort urinario acuda al médico, se haga un cultivo de orina y se trate la infección urinaria, si la tiene, que a que deje de ir al médico para no pagar una parte del coste de la visita. Si esa persona no se trata puede que desarrolle infecciones urinarias de repetición, pielonefritis, seguida de fallo renal y que finalmente tenga que someterse a un programa de diálisis, que reciba un trasplante renal con su secuela de inmunosupresión crónica y de las complicaciones metabólicas, infecciosas y tumorales asociadas. Hemos transformado un proceso de unos pocos euros en otro de varios millones de euros. Y es mejor que una persona con un dolor de cabeza banal vaya al médico y le tomen la tensión arterial y si la tiene alta que la traten que el paciente evite la consulta por no pagar unos euros y eso conduzca a una hemorragia cerebral. De modo que no proponemos que el paciente contribuya a la financiación de su asistencia sanitaria como efecto disuasorio que disminuya la demanda de servicios. Al contrario sugerimos que los ciudadanos deben cumplir una serie de obligaciones sanitarias variables según edad y factores de riesgo y que el incumplimiento de esas obligaciones debería ser motivo de penalización. Que los pacientes tienen que tener una serie de obligaciones sanitarias y que su cumplimiento podría estimularse a través de bonificaciones o penalizaciones en el impuesto de la renta, en el cobro de la pensión o en otras actividades en las que los poderes públicos tienen la facultad de presionar al ciudadano. Que si un señor incumple su obligación de hacerse un PSA, para evaluar el riesgo de cáncer de próstata o una señora la de la densitometría ósea para disminuir el riesgo de osteoporosis y de una fractura espontánea, tengan una penalización en el impuesto de la renta. O, al revés, que un gordito que consigue perder peso o un fumador que deja el tabaco puedan tener una bonificación en cualquiera de esas actuaciones. El evidente que lo primero que necesitamos es una buena educación sanitaria. La asignatura “Educación para la ciudadanía” debería de tener una parte importante que se debería llamar “Educación para la salud”. Luego, a lo largo de la vida, deberían desarrollarse actividades educativas de recuerdo, relacionadas con los distintos problemas sanitarios de los diferentes grupos de edad, de las diferentes actividades profesionales, las relacionadas con diferentes factores de riesgo. Y esa actividad educativa debería retomarse durante los últimos años de la vida en los que se producen la mayoría de las enfermedades. Los profesionales sabemos y los pacientes deben saber que los recursos disponibles para atender los problemas sanitarios de la población son limitados y las necesidades son infinitas. En ese contexto es necesario decidir cuantos recursos vamos a poner encima de la mesa, es decir, cuanto nos queremos gastar en sanidad y cuales son las prioridades fundamentales, en que nos lo vamos a gastar. Por ejemplo, en el hospital en el que yo trabajo se ha considerado que los problemas sanitarios que padecen las personas que desean cambiar de sexo son prioritarios sobre los problemas relacionados con la prevención de las enfermedades hereditarias del sistema nervioso. Los gestores de la institución han decidido financiar la cirugía necesaria para convertir a un varón en mujer o viceversa, el tratamiento endocrinológico necesario y la atención psiquiátrica. Y al mismo tiempo han decidido no apoyar la fertilización in vitro y la implantación de embriones libres de enfermedad en aquellas parejas que tienen hijos con alto riesgo de padecer enfermedades del sistema nervioso. Esa decisión, aunque a mí me parece incorrecta, es legítima. Lo que tambien tengo claro es que lo legítimo sería que esa decisión la tomáramos entre todos en lugar de hacerlo la presidenta de la Comunidad de Madrid o sus colaboradores inmediatos. En lugar de decidirlo ellos deberían habernos permitido a los profesionales explicar y a los ciudadanos escoger la opción mas conveniente.

Respuesta al comentario de "Anónimo" a la entrada "Las guardias médicas"

He recibido el comentario adjunto a mi entrega de blog “Las guardias médicas” en el que un lector anónimo me muestra su radical discrepancia con lo que digo. Alabado sea Dios, estaba harto de escritos de aprobación y de palabras de cariño. No existe un estímulo intelectual mayor que la discusión y no existe mayor oprobio que el silencio. Decía Camilo José Cela: “Que hablen de ti, aunque sea bien”. Que hablen de uno bien es aceptable; pero lo que realmente se agradece es que te pongan verde, como hace mi corresponsal. Reconozco que me hubiera gustado mas que mi lector se hubiera identificado en lugar de protegerse bajo la máscara de anónimo que permite dar puñaladas de pícaro y luego salir corriendo. Y también hubiera preferido que hubiera llevado la discusión mas al terreno de las ideas que al de las alusiones, e incluso, acusaciones personales. Pero no siempre se puede pedir que el debate intelectual sea de carácter versallesco. Los seres humanos somos como somos y muchas veces nuestra razón se obscurece ante nuestras pasiones y nuestros intereses. Además, ya se sabe lo que dijo el maestro: "Los españoles, cuando usan la cabeza...envisten". Pero no deseo entrar en el terreno de lo personal. Tan solo explicar que prevaricar, según María Moliner, “es faltar un empleado público a la justicia en las resoluciones propias de su cargo”. Una persona privada que escribe sus pensamientos puede estar confundida o mentir, pero no puede prevaricar, como se afirma en el escrito, seamos precisos. También dice mi lector que mi entrada parece mas la de un gestor que la de un médico. Creo que soy sobre todo un médico aunque cuando he tenido que gestionar lo he hecho lo mejor que he podido. ¿Quiere decir mi interlocutor que mi carta no obedece a intereses corporativistas? Si es así, gracias. Pero, además, ¿qué más da? “La verdad es la verdad, la diga Agamenón o su porquero”, dice el maestro Juan de Mairena. Mi interlocutor afirma que existen numerosas publicaciones sobre el impacto perjudicial que tienen los turnos de guardia sobre los ritmos circadianos de las personas que se someten a los cambios de horario. Estoy de acuerdo, conozco esa información. Incluso en parte he sido promotor de la misma. Hace 23 años cuando yo fui nombrado Jefe del Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid yo promoví la puesta en marcha de la unidad de estudio del sueño –incluso colaboré en la fabricación de los equipos de registro pues los disponibles comercialmente eran inasequibles para nuestro presupuesto- que fue pionera en estos temas, en la que se estudiaban 700 pacientes al año. En esa unidad han trabajado varios de mis colaboradores durante 16 años algunos de los cuales son los mayores expertos de este país en trastornos del sueño. Yo he sufrido en mis propias carnes el impacto de las guardias. Después de una residencia de Neurología en Madrid hice otra en los Estados Unidos en la cual estuve de guardia cada tres días, 10 días al mes, durante dos años, salvo los dos meses en los que roté por Neurocirugía, durante los que hice una guardia cada dos días, 15 días al mes. Aquellas guardias no iban seguidas de libranza sino que el trabajo continuaba el día siguiente como mínimo hasta las 5 de la tarde, hora en la que teníamos que estar presentes en una reunión con el que entraba de guardia para explicarle los problemas que podían requerir su atención. Nuestras guardias se caracterizaban por una actividad intensa. Poder irse un rato a la cama, como hacen ahora, con frecuencia, los médicos de guardia, no solo especialistas sino los residentes, era considerado tan poco probable que no había habitaciones ni camas para los médicos de guardia. En el caso de una noche excepcionalmente apacible solo era posible echar una cabezadita en un sillón. Incluso durante las guardias buenas se nos asignaban tareas para realizar en el tiempo libre, por ejemplo, colocar de acuerdo a un orden pre-establecido las múltiples placas de las pruebas neuroradiológicas –arteriografías, neumoencefalografías, mielografías, todavía no había TAC- para las sesiones clínicas del día siguiente, lo que podría significan varios centenares de placas en una sesión en la que se presentaran varios casos clínicos. Por supuesto, hacer esa guardia era considerado una obligación del periodo de entrenamiento y en ningún caso una actividad laboral que debiera ser remunerada. Y, por supuesto, cuando nosotros no estábamos de guardia teníamos la obligación de estar localizados mediante un aparatito buscapersonas que debíamos llevar puesto siempre, incluso durante la noche, en nuestras casas. Ese aparato permitía localizarnos en el radio de 25 km y esa era la máxima distancia en la que nosotros podíamos movernos los días que no trabajábamos sin pedir un permiso especial. Decía que yo he sufrido en mis carnes el impacto de la ruptura de los ritmos circadianos. Cuando llegué al tercer año de mi residencia americana mi mujer y yo hicimos uno de los viajes mas fastuosos de nuestra vida por Latino-América para celebrar, ingenuos, que yo nunca mas haría guardias en la vida. En Estados Unidos no se hacen guardias salvo en el periodo formativo o salvo que uno sea un “medico de guardia” y yo no me imaginaba que a mi vuelta a España me iban a obligar a hacer guardias durante otros doce años. Volamos desde Estados Unidos a Bogotá y luego a Quito, a Lima, a la Paz, otra vez a Lima, a Iquitos, a Leticia, a Bogotá y vuelta. Y en el Perú hicimos un circuito terrestre por Huancayo y los altos Andes, Arequipa, Cuzco y alrededores y Machu Pichu. Desde el Cuzco tomamos un tren para cruzar a Bolivia por la frontera del lago Titicaca. El día antes de nuestra llegada a la frontera en Bolivia había tenido lugar uno de los casi dos centenares de golpes de estado que ese país ha sufrido en sus menos de dos siglos de historia y los trámites para el paso de la frontera se volvieron especialmente odiosos. Un soldado indígena armado hasta los dientes miraba mi pasaporte, me miraba a mí, volvía al pasaporte, luego a mi cara, y así sucesivamente durante varios minutos. Hasta que al final se arrancó con una pregunta: - ¿Qué edad tiene Usted, mi compadre?. - Veintinueve años. - ¡Qué mal le ha tratado la vida, parece que tenga ya 49! Pase, por favor. El hombre llevaba razón. La foto de mi pasaporte, tomada apenas hacía tres años, antes de mi marcha a Estados Unidos mostraba un muchacho de 26 años, con una cresta de pelo irreductible en la coronilla. Entre esa foto y mi cara de entonces había 240 guardias en dos años y unas jornadas de trabajo de 7 a 7 seis días en semana y unas 4 o 5 horas los domingos y fiestas. Mi admirado amigo Erik Clavería solía contar que durante sus primeros seis meses de entrenamiento en Inglaterra no salió del hospital. Yo tuve un régimen más permisivo. Durante mi primer año de estancia en los Estados Unidos podía salir del hospital durante los pocos ratos que tenía libre y durante los 10 días de vacaciones anuales que me concedieron pero vivía en el centro médico, en unos apartamentos de la Universidad para médicos y enfermeras que nos alquilaban, en los que había una magnífica biblioteca médica en la planta baja del edificio. Me gusta mucho dar a las palabras su correcto sentido. Médico interno significa que eso, vivir como en un internado; y residente implica libertad para salir pero residencia fundamental en el centro médico. Dice mi interlocutor que “las consultas se programan en función de las guardias y no al revés”. Eso puede ser verdad en algunos casos pero existe una enorme variabilidad y el esquema organizativo es, en ocasiones, kafkiano. En el servicio donde yo trabajo la organización de las guardias ha sufrido cambios con el tiempo. Hubo un periodo en el que las guardias se ponían por turno rotatorio estricto. Había 7 personas que hacían guardias, a cada uno le tocaba guardia un día a la semana, siempre el mismo. Los que habían sido bendecidos con pasar en el hospital todos los domingos del año protestaron y el jefe del servicio decidió que las guardias se harían por sorteo cada mes. Había que esperar a fijar las consultas a saber los días de guardia de médico. Un caos. Después se programaron por sorteo teniendo en consideración turnos diferentes para laborables, festivos, vacaciones etc. Algunos miembros del servicio plantearon una protesta formal porque les parecía que el número de guardias que les tocaba en días nefastos era mayor que el que les tocaba a los que participaban en el sorteo. La dirección me pidió que hiciera de arbitró. Efectivamente, había una discreta diferencia pero era difícil decir si esa diferencia se debía al azar o al destino. Pero incluso aunque mi lector llevara razón y yo estuviera equivocado, que no lo creo, de sus mismas palabras se desprende la conclusión a la que yo quiero llegar: la realización de guardias por personal clínico crea problemas organizativos importantes. Nuestros administrativos tienen una carga de trabajo adicional debido a ese problema. Nuestros pacientes tienen problemas para saber con mucho tiempo de antelación si su médico le va a poder atender o no un día determinado dentro de unos meses. En Suecia los neurólogos tienen una hoja web en la que se anotan las disponibilidades del médico y los pacientes eligen el momento de su cita igual que aquí seleccionamos las entradas de un espectáculo. En España necesitamos personal administrativo y servicios de admisión, que tienen costes, de los que podríamos prescindir si pusiéramos las cosas mas fáciles a los pacientes, entre otras cosas, suprimiendo las guardias del personal clínico. Dice mi lector que el precio por hora de disponibilidad de los médicos de guardia es muy bajo. También estoy de acuerdo. Pero es el resultado de dos corruptelas, la de los médicos y la de los administradores. El ciego del Lazarillo de Tormes se da cuenta de que este le engaña porque cuando él mismo incumple el pacto de comer las uvas de una en una y de forma alternativa, y el otro no protesta. La administración paga poco por las guardias porque sabe que muchas de ellas no son necesarias; y los médicos lo aceptan, en lugar de rebelarse, porque saben que la carga de trabajo no es mucha y se sigue de un día de libranza. ¿Cómo se explica si no, que Paris, una ciudad con mas del doble de habitantes que Madrid, tenga en muchas especialidades menos médicos de guardia que nosotros? ¿Cómo se explica que los americanos pongan turnos de guardia de tarde separados del de noche para evitarse los salarios de los días de libranza? ¿Es que optimizar el rendimiento y disminuir los costes es ir en contra de los intereses de los médicos? ¡Por los clavos de Cristo! Con la que está cayendo, con los recortes sanitarios actuales, ahora que se cierran hospitales, que se bloquean abortos legales por falta de pago, que se obliga a los pensionistas a pagar parte de los medicamentos, a los enfermos parte del transporte sanitario, parte de las prótesis, que en alguna comunidades autónomas hay que abonar algo para ir al médico ¿es tan descabellado intentar optimizar las guardias médicas y ahorrar recursos necesarios? El primer interés del médico es contar con el respeto de sus pacientes y vivir su profesión desde la dignidad. Los médicos podemos ser profesionales o mercenarios. Los profesionales somos los que profesamos una fe. Los mercenarios son los que hacen cosas por dinero. La diferencia entre unos y otros está ejemplificada por la respuesta que me dio uno de mis residentes hace unos años. Llevaba un mes con nosotros, yo era su jefe de servicio y también su tutor –siempre he considerado estas dos funciones como indisociables-. Le llamé para ver como se había adaptado a su nuevo trabajo, para saber qué tal se encontraba en el hospital, qué problemas tenía, si podíamos ayudarle en algo. Ante mí pregunta de ¿cómo estás?, él contestó: - De puta madre. - ¿Y eso?, pregunté. - Porque hago lo que gusta y, encima, me pagan. Esa es la respuesta de un profesional. Hago lo que me gusta y estaría dispuesto a hacerlo porque me gusta, incluso gratis. Mis puntos de vista sobre las guardias médicas han ido cambiando a lo largo de mi vida. He realizado muchas guardias durante los primeros 20 años de mi trayectoria profesional, la mayor parte de ellas no remuneradas, pero durante los 16 años siguientes, como responsable de un servicio de Neurología, he procurado que mis colaboradores no hicieran guardias de Neurología ni de otra especialidad. Me oponían porque las guardias producen una perturbación de los ritmos no solo biológicos sino conductuales y unos trastornos de concentración que matan el talento. Las guardias, con libranza y sin libranza, impiden que buenos médicos se concentren en “su” tema de trabajo y deshacen carreras profesionales que hubieran podido ser brillantes,. Sin embargo, esta postura mia de oposición a las guardias empezó a cambiar cuando, a principios de esta década, empezaron conocerse tratamientos y actuaciones terapéuticas que pueden en un servicio de urgencia cambiar el curso de un paciente neurológico de manera radical. En ese momento pensé que estábamos obligados a tener guardias o a enviar esos pacientes urgentes a otros centros. Y así lo planteé a mis superiores, que no me hicieron caso porque no querían ni gastarse el dinero necesario para organizar una guardia de Neurología ni reconocer una deficiencia notable de aquel centro hospitalario. Soy la única persona de este país que ha renunciado a un puesto de jefe de servicio de un hospital universitario y a un puesto de profesor de universidad. Y lo he hecho porque no podía aceptar que por ahorrar se pusiera a los pacientes en riesgo. Pero si tuviera que organizar las guardias de mi servicio las dividiría en dos turnos, de 15 a 22 horas y de 22 a 7 de la mañana y probablemente contrataría personal para la realización exclusiva de guardias, por ejemplo, especialistas recién acabado su periodo de formación que todavía no tienen trabajo, durante un par de años. Y a los profesionales maduros les dedicaría a las tareas complejas para las que se supone que debe estar preparado un profesional que trabaja en un hospital universitario.

Ensañamiento terapéutico

Durante estas Navidades mis compañeros me pidieron que me ocupara de aquellos pacientes neurológicos ingresados en otras zonas del hospital (urgencias, unidades de cuidados intensivos, otros servicios médicos y quirúrgicos) distintas del servicio de Neurología. La petición me sorprendió un poco porque no es habitual que una persona de mi edad y mi trayectoria profesional se ocupe de esas tareas, sino más bien que ese trabajo sea responsabilidad de un especialista más joven, cuya plenitud vital se centra mas en la excelencia de sus piernas que en la de su cabeza. Y no solo porque la tarea requiere una cierta capacidad de ejercicio físico para recorrer pasillos y subir y bajar escaleras, sino porque las personas que tenemos una cierta edad y una cierta experiencia, en general, hemos desarrollado una ciertas habilidades y capacidades para atender mejor a determinados pacientes con algunas patologías muy específicas y tenemos proyectos de investigación concedidos en condiciones de gran competitividad, que generalmente, no están al alcance de los neurólogos mas jóvenes. Es decir, servir de consultor a otros especialistas no requiere un entrenamiento específico mientras que desempeñar un cierto papel de liderazgo científico e investigador en una parcela de la especialidad si que exige determinadas capacidades especiales. Pero se trataba de facilitar el disfrute de las vacaciones a algún compañero y acepté el reto. Por otra parte pusieron a mi disposición a tres residentes entusiastas, ilusionados y devotísimos hasta los límites extremos que les permite su inocencia y la verdad es que disfruté mucho de esa especie de experiencia rejuvenecedora.

La experiencia, sin embargo, me dejó muy impresionado por lo que yo considero una muy importante modificación de los métodos de trabajo y de nuestra aproximación, de los médicos, a nuestros pacientes. Mi forma de acercarme al paciente está cargada de escepticismo, quizás atribuible a los muchos años de trabajo. Conversaciones largas, exploraciones más largas, pocas pruebas complementarias, pocas medicinas, ninguna actuación de la que yo no esté seguro de su eficacia y, en todo caso, libertad para el paciente para escoger entre las distintas opciones terapéuticas. En mis conversaciones con mis pacientes surge con frecuencia la frase de “Le quedan a Ud., según las estadísticas, X años de vida. Los médicos no podemos curarle pero Ud. puede hacer algunas cosas por mejorar su enfermedad. ¿Qué quiere hacer, pasarse lo que le queda de vida entre médicos o intentar disfrutar de algunos momentos buenos con su familia y sus amigos?”.

Sin embargo, lo que yo veía esos días eran los resultados -seguramente los malos resultados porque los pacientes que habían salido bien no necesitaban nuestros cuidados- de actitudes enormemente agresivas de muchos muy brillantes compañeros míos. Hace 3 años mi suegra tuvo un infarto de miocardio a la edad de 92 años. Acudió al hospital y a mi me sorprendió mucho que le hicieran un cateterismo cardiaco. ¿Para qué? La mayoría de las personas de 92 años que tienen un problema de isquemia coronaria no tienen una lesión única que se pueda arreglar fácilmente sino una afectación difusa de las arterias en las que las múltiples lesiones existentes son, con toda probabilidad, imposibles de resolver con cirugía o con tratamiento endovascular. Y además, muchos de los pacientes que alcanzan esas edades además de tener problemas en un órgano no están libres de lesiones, muchas veces asintomáticas, en otros. De modo que muchos de los pacientes con infarto de miocardio tienen problemas de circulación en las arterias cerebrales, renales o de las piernas. O viceversa. Es posible que nosotros seamos capaces de curarles definitivamente el problema cardiaco. Pero en poco tiempo la sintomatología se habrá trasladado al cerebro, a los riñones, a las piernas o a cualquier otra parte del organismo. Lo mismo ocurre con muchos pacientes con infartos cerebrales. Los nuevos tratamientos han disminuido mucho el porcentaje de pacientes que quedan inválidos como consecuencia de esos problemas porque existen maneras muy eficaces de disolver los coágulos antes de que puedan dejar al paciente inválido y, en mucho menor medida, porque esos tratamientos aumentan un poco el porcentaje de hemorragias cerebrales, una complicación que incrementa algo el número de fallecimientos pero disminuye mucho el de inválidos. Veía a mis residentes entusiasmados ante la posibilidad de disolver el coágulo de un paciente casi centenario pero para mis adentros me decía: “Pobre hombre, le hemos salvado de la parálisis en Noche Vieja, para que se lo lleve un resfriado en Reyes”.

Y lo mismo ocurre con otros tratamientos. ¿De verdad explicamos a nuestros pacientes lo que les espera si nuestros tratamientos tienen éxito? Veo pacientes con trasplantes triunfales que al cabo de veinte años, durante los cuales se han pasado la mitad de la vida en el médico, han desarrollado diabetes, osteoporosis, infecciones oportunistas y cáncer. Cuando decidieron entrar en un programa especial de tratamiento ¿tenían una idea clara de lo que les esperaba a ellos y a sus familias? Probablemente les hemos dicho muchas veces que ese tratamiento era a vida o muerte pero pocas veces hemos entrado en detalles sobre qué tipo de vida o qué tipo de muerte podíamos ofrecerles.

Y nosotros, los profesionales, ¿qué papel jugamos en esos procesos? A veces creo que en alguno de esos casos confundimos el interés de la ciencia, incuestionable y nobilísimo, con el del paciente, menos glamoroso pero imprescindible, y empujamos al sufrimiento a los segundos, sacrificados en el altar del primero.