Le reforma sanitaria

La reforma de la sanidad Se habla mucho de la reforma de la sanidad y, las palabras son puñales escondidos, lo que en realidad se quiere decir es recorte, limitación abaratamiento. Es una pena que la verdad se esconda debajo de esos eufemismos. Porque el tema de una auténtica reforma de la sanidad tiene el suficiente interés para abrir un debate apasionante y porque el momento sería muy adecuado para hacerlo. Pero parece que nadie quiere hablar de cómo mejorar la sanidad, que sería el tema verdaderamente interesante. Y ahora sería muy buen momento para hacerlo porque a las deficiencias del sistema, que es lo verdaderamente importante, se une de manera coyuntural, el déficit del mismo, que es lo que a todos mete prisa, de manera que el debate, espúreo, por supuesto, consiste por parte de unos en como reducir gastos sin que la gente se moleste demasiado y por parte de otros en como mantener privilegios protegidos por palabras altisonantes. Y al final, va a ocurrir lo que sucede cuando un sastre idiota recibe la tela justa para confeccionar los trajes y vestidos de una familia y en lugar de hacer pantalones cortos y faldas cortas para los niños, deja a todos con una pierna al aire. Nos hemos llenado la boca de alabanzas hacia un sistema sanitario al que hemos considerado de los mejores del mundo. Ciertamente, en muchos aspectos lo ha sido, y tan bien de los mas baratos. Pero no hay que confundir la coyuntura con el mérito. Y tenemos que señalar que muchas de las bondades del sistema sanitario español se derivan de 4 elementos que han ocurrido en el pasado y que no se van a repetir en el futuro. Estos elementos son los siguientes: 1. Una gran capitalización de la seguridad social que se debe a que durante mucho tiempo después de su creación los ingresos han sido mucho mayores que los gastos, pues en su origen, las seguridad social se crea para trabajadores en activo, gente que consume pocos recursos sanitarios, lo que ha permitido levantar una red hospitalaria moderna y bien dotada. En efecto, al ser la base de la seguridad social las cotizaciones de los trabajadores y de las empresas y al ser estos los primeros beneficiarios, durante mucho tiempo ha ocurrido que los que financiaban el sistema casi no consumían puesto que el consumo sanitario mas importante tiene lugar en los últimos años de la vida y no durante el periodo de prestación laboral. 2. El cuidado de los pacientes crónicos, los que mas cuestan, ha recaído de manera tradicional sobre la familia y no sobre la sociedad. Esta tradición propia de un país subdesarrollado se ha roto con la incorporación de la mujer al mercado de trabajo y con la ruptura de la familia tradicional multi-generacional. A partir de ahora a los pacientes crónicos tendrá que cuidarlos la sociedad o no los cuidará nadie. 3. El bajo nivel salarial y el alto compromiso vocacional de los profesionales que ha permitido una gran dedicación de estos a los pacientes a pesar de que su práctica tenía lugar en unas condiciones de salario y trabajo muy desventajosas en comparación con las de sus pares de los países de nuestro entorno. 4. El alto nivel técnico desarrollado por los profesionales sanitarios que se debe, en parte y de forma paradójica, a los efectos indirectos de la dictadura del general Franco, durante cuyo último decenio una gran cantidad de profesionales se marchan del país, en parte por rechazo a las condiciones sociales y políticas, en parte por deseo de superar las limitaciones del mediocre nivel intelectual de la universidad española y de los hospitales universitarios. Una buena parte de los participantes en ese exilio intelectual retornan al país a lo largo de los años 70 y 80 y se constituyen en líderes de la mayoría de los proyectos e instituciones. Pero ese liderazgo, salvo algunas excepciones, no se ha transmitido a generaciones posteriores, por las limitaciones del sistema educativo español en el que todavía destacan elementos como la endogamia, la insuficiencia presupuestaria, el gregarismo corporativista, el espíritu de cuerpo del funcionariado, el odio a la meritocracia, etc., con lo que el fenómeno se autodesvanece. Para realizar una profunda reforma de la sanidad, inspirada en el principio que hemos señalado al principio, el de mejora, no el de escamoteo, sería necesario basarse en cuatro pilares: 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. Es imposible analizar estos cuatro requisitos en detalle pero al menos daremos unas pinceladas de los mismos. 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. Constituye un requisito imprescindible aunque no suficiente para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Si queremos recortar las listas de espera, eliminar la masificación asistencial, el colapso de los servicios de urgencia de los hospitales, que se quedan sin cama ante la primera gripe de cada invierno; si que queremos que los pacientes que se recuperan de lesiones cerebrales puedan salir alguna vez de casa y no solo para ir al cementerio, o que los que presentan una minusvalía o deterioro cognitivo puedan ser atendidos en centros de día adecuados o residencias de crónicos, etc., etc., hay que poner mas recursos encima de la mesa. Todos lo países del mundo con sistemas sanitarios parecidos al nuestro lo hacen, financian la sanidad y los servicios sociales con porcentajes de sus productos interiores brutos mayores que el nuestro. Y si se tiene en cuenta que su renta media es superior a la nuestra la diferencia de financiación en bruto aumenta. ¿Por qué esos países, Francia, Alemania, Italia, Holanda, los Estados Unidos, gastan mas que nosotros? ¿Es que son estúpidos? Simplemente porque dan mejores servicios. Algo que se nos olvida es que la salud no es solo un motivo de gasto sino también una fuente de riqueza y un generador de empleo. Es poco probable que el futuro de este país vaya a depender de la fabricación de electrodomésticos. Hasta hace poco la industria farmacéutica era la que mas beneficios mundiales obtenía incluso por encima de la banca. En fechas recientes algunos países de los mas dinámicos del sudeste asiático y de los países del Golfo Pérsico han decidido invertir en salud como forma complementaria y eventualmente substitutiva de su riqueza petrolífera. Incluso en España, existen ciudades, como Soria, en las que la empresa mas importante y la que mas puestos de trabajo crea es el hospital de la Seguridad Social. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. En los primeros años de la transición democrática se llegó a la conclusión de que la gestión de los servicios sanitarios debería encomendarse a profesionales de la gestión. Los profesionales sanitarios fueron relegados a tareas técnicas y las decisiones estratégicas se dejaron en manos de personas, sanitarios o no, con entrenamiento, en la mayor parte de las ocasiones escaso, en tareas de gestión. Luego se ha visto que en muchos casos las tareas de gestión de los grandes hospitales, los servicios de salud de las comunidades autónomas, las consejerías de salud de las mismas, constituyen un colchón abundoso en el que se colocan, sin excesivos escrúpulos, a personajes y personajillos de la mayoría de los partidos políticos, cuando se encuentran cesantes entre el momento en el que pierden unas elecciones y el instante en el que encuentran un empleo “sabrosón” en la empresa privada. Incluso en los casos en los que esto último no sucede estos gestores se caracterizan por una enorme debilidad intelectual en comparación con los profesionales a los que dirigen y por una enorme dependencia de sus superiores jerárquicos. El primero de los problemas mencionados se intenta resolver declarando los puestos de mando intermedios como puestos de confianza y colocando en ellos a personas afines y obedientes, que actúan como correas de transmisión de directrices emanadas directamente desde la “autoridad competente”, quien no tiene otra fuente de inspiración, muchas veces, que la divinidad. Este sistema de gobierno es terrible y terriblemente ineficiente y tampoco funciona así en ninguno de los países mencionados mas arribas. En estos países civilizados y eficientes se ha suprimido el amiguismo y el clientelismo y reina la meritocracia. Los servicios sanitarios son un fenómenos muy complejos en los que juegan un papel muy importante los líderes que los profesionales se han dado a sí mismos. La historia de nuestros grandes hospitales es la historia de sus grandes líderes. Cuando ellos estaban en pleno vigor personal e intelectual esos centros eran enormemente influyentes sobre el resto del país. Cuando los líderes desaparecieron o se retiraron, si no fueron substituidos rápidamente por otros, las instituciones se deterioraron rápidamente. Los gestores, gerentes de hospitales, responsables intermedios de los sistemas sanitarios, son necesarios pero solo como agentes subordinados y al servicio de los profesionales y de los usuarios. Estaría bien que la mayoría de ellos tuviera una formación más sólida en tareas de gestión y una menor dependencia política. Ellos no deberían tomar las decisiones estratégicas fundamentales pero, una vez tomadas por otros, si deberían instrumentarlas. Podrían hacer que una vez tomada una decisión, esta se ejecutase de manera eficiente. No es razonable que en este momento se deriven hacia el sector privado tantos procesos de baja exigencia técnica y alta remuneración (pruebas de imagen, cirugía menor, análisis moleculares, etc.,) que podrían hacerse en los centros públicos. Se esquilman los fondos públicos en subvenciones a instituciones privadas y se dejan los procesos más costosos (pacientes crónicos, procesos complejos) para la sanidad pública. Los gestores tienen que ocuparse de mejorar la eficiencia del sistema en procesos costosos que proliferan excesivamente y generan gastos injustificados: guardias innecesarias o mal organizadas, programas de transplante de baja productividad, proliferación excesiva de centros que luego no se pueden mantener con dignidad. Con los avances que existen disponibles de sistemas de bio-informática los gerentes deberían haber resuelto el problema de encriptar toda la información clínica de un paciente en una tarjeta sanitaria de fácil lectura, protegida pero universal. Tampoco es aceptable que no dispongamos de sistemas de citas dependientes del usuario y dependamos de otros, obsoletos y costosos, y que requieren mucho personal. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. En este momento los profesionales sanitarios reciben una formación bastante buena durante los años de su carrera y, en el caso de los médicos, durante su residencia y a partir de ese momento la administración se desentiende de su formación que queda casi siempre en manos de la industria farmacéuticas. Es como dejar que el lobo cuide a las ovejas. Eso explica que España sea uno de los países del mundo que menos gasta en asistencia sanitario y al mismo tiempo uno de los que mas gasta en medicamentos. Visitas de 10 minutos, pródigas en recetas. Las condiciones de trabajo de los profesionales se han deteriorado durante los últimos años. Cada año crece el número de profesionales agredidos, de palabra u obra, por pacientes, lo que no es extraño, habida cuenta de que la relación que se crea entre ellos a través de visitas de corta duración (que los gestores programan y los profesionales consienten y a veces acortan aún mas aceptando el número de pacientes impuestos y abreviando las horas de visita) no permite establecer las relaciones de confianza mutua, incluso amistad, que siempre han regido las relaciones entre pacientes y enfermos. Los estímulos profesionales son muy escasos. Entre el personal auxiliar el estímulo mas importante suele ser el de conseguir un turno de trabajo compatible con una vida familiar normal, sin turnos cambiantes y con libranza durante el fin de semana. Entre los médicos conseguir un puesto estable con un cierto reconocimiento y no excesiva presión asistencial. Es frecuente observar que un profesional que acaba su especialidad médica y empieza a desarrollan su actividad profesional antes de los 30 continua desarrollando el mismo tipo de actividad 40 años mas tarde, cuando se jubila, a los 70. En ese tiempo no se ha re-evaluado su capacitación, no se ha sometido a periodos de re-entrenamiento, no ha tomado periodos libres de actividad asistencial para aprender una técnica nueva y, en muchos casos, ni siquiera ha conocido otra institución sanitaria en la que realizó su formación y en la que ha trabajado toda su vida. Es terriblemente empobrecedor. La medicina es una práctica hermosa pero como cualquier otra cosa “cansa”. Los profesionales sanitarios necesitamos saber que ejercemos una profesión con dignidad y que así se nos reconoce. Necesitamos saber que damos a nuestros pacientes lo mejor tanto desde el punto de vista científico como humano. Y entendemos que nuestra actividad profesional es enormemente compleja y que en su práctica hay que combinar, de acuerdo con los intereses de cada uno, con el momento evolutivo de nuestras vidas y con las necesidades del sistema, diversos elementos como son nuestra propia formación, la práctica clínica, la educación de otros profesionales, alumnos y pacientes, la investigación, la actividad social en favor de nuestros pacientes. La calidad moral de nuestros profesionales sanitarios es fundamental para que el sistema funcione. Para ello es necesario que ellos escojan a sus líderes morales, que desaparezca el clientelismo, que la gestión sea eficiente y transparente, que la profesión vuelva a recuperar su dignidad ante los compañeros y los usuarios. Habría que realizar un gran esfuerzo por potenciar los valores morales, no solo la competencia técnica, de los profesionales sanitarios pero eso es difícil cuando la actividad profesional se ejerce en un contexto en el que los gestores y los políticos juegan un papel tan importante y en el que la empresa privada es tan protagonista. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. La parte más importante del sistema sanitario son los pacientes. A pesar de los enormes avances de la medicina hasta hoy lo más importante que podemos por nuestra salud es prevenir las enfermedades. Probablemente no hay nada tan eficiente desde el punto de vista de costo beneficio como clorar las aguas y la salud preventiva materno-infantil. Pero incluso desde el punto de vista de las enfermedades mas frecuentes de los países de nuestro entorno lo más eficaz es la prevención. Se han descubierto muchas medicinas muy eficaces para las enfermedades cardio- y cerebro-vasculares y existen procedimientos quirúrgicos asombrosos que van desde abrir una arteria que estaba cerrada a través de un cateterismo hasta trasplantar un corazón, pero no hay nada tan eficaz para evitarlas como controlar la tensión, el colesterol, el peso y la diabetes y hacer algo de ejercicio todos los días; hay maravillosos tratamientos para el cáncer, desde las cirugías con robots y super-manes hasta multitud de medicamentos, pero nada ha disminuido tanto el cáncer de pulmón como dejar de fumar, el de cuello de útero como la vacuna del papiloma y el de mama como palparse los pechos con frecuencia; los nuevos tratamientos del SIDA han convertido esa enfermedad de mortal en crónica pero nada ha sido tan eficaz como utilizar condones y evitar compartir jeringuillas; se han descubierto muchos medicamentos contra la enfermedad de Alzheimer pero nada hasta la fecha parece tan eficaz para evitarla como haber recibido una buena educación, entre la que destaca el ejercicio intelectual a lo largo de la juventud y de la edad adulta. Hay muchas enfermedades hereditarias que se tratan con trasplantes y con técnicas de ingeniería molecular pero nada es tan eficaz contra las mismas como reconocerlas en las personas afectas y realizar los procedimientos de intervención genética pertinentes (información, diagnóstico pre-sintomático, pre-natal, pre-implantación, etc..) para evitar la aparición de nuevos enfermos. La mayoría de los gestores sanitarios actuales basan sus propuestas en medidas que desincentivan al paciente para ir al médico. Copago de visitas médicas, cofinanciación de medicamentos, financiación por parte del paciente de servicios de transporte y de prótesis, pago por parte de estos de la comida de los hospitales. Prescindiendo de razones humanitarias y ateniéndonos solo a criterios economicistas creemos que estas medidas van en sentido contrario al adecuado. Un paciente que no ve bien y necesita gafas, si no se las pone porque suponen un gasto importante para una pensión modesta y se cae y se fractura una cadera, puede suponer un gasto mayor que el que correspondería a financiarle las gafas en una óptica vinculada a su sistema de salud. En el caso de un paciente que no oye bien puede ser más barato que el sistema público de salud le financie los audífonos que arriesgarse a que le atropelle un automóvil cuyo ruido y claxon no ha oído, cuyo accidente le lleva al hospital y al quirófano. Es mas barato que las señoras acudan a programas de detección precoz de cáncer que pagarles la cirugía, radioterapia y quimioterapia en casos avanzados de tumor. Es preferible que cualquier señora a la mínima sensación de disconfort urinario acuda al médico, se haga un cultivo de orina y se trate la infección urinaria, si la tiene, que a que deje de ir al médico para no pagar una parte del coste de la visita. Si esa persona no se trata puede que desarrolle infecciones urinarias de repetición, pielonefritis, seguida de fallo renal y que finalmente tenga que someterse a un programa de diálisis, que reciba un trasplante renal con su secuela de inmunosupresión crónica y de las complicaciones metabólicas, infecciosas y tumorales asociadas. Hemos transformado un proceso de unos pocos euros en otro de varios millones de euros. Y es mejor que una persona con un dolor de cabeza banal vaya al médico y le tomen la tensión arterial y si la tiene alta que la traten que el paciente evite la consulta por no pagar unos euros y eso conduzca a una hemorragia cerebral. De modo que no proponemos que el paciente contribuya a la financiación de su asistencia sanitaria como efecto disuasorio que disminuya la demanda de servicios. Al contrario sugerimos que los ciudadanos deben cumplir una serie de obligaciones sanitarias variables según edad y factores de riesgo y que el incumplimiento de esas obligaciones debería ser motivo de penalización. Que los pacientes tienen que tener una serie de obligaciones sanitarias y que su cumplimiento podría estimularse a través de bonificaciones o penalizaciones en el impuesto de la renta, en el cobro de la pensión o en otras actividades en las que los poderes públicos tienen la facultad de presionar al ciudadano. Que si un señor incumple su obligación de hacerse un PSA, para evaluar el riesgo de cáncer de próstata o una señora la de la densitometría ósea para disminuir el riesgo de osteoporosis y de una fractura espontánea, tengan una penalización en el impuesto de la renta. O, al revés, que un gordito que consigue perder peso o un fumador que deja el tabaco puedan tener una bonificación en cualquiera de esas actuaciones. El evidente que lo primero que necesitamos es una buena educación sanitaria. La asignatura “Educación para la ciudadanía” debería de tener una parte importante que se debería llamar “Educación para la salud”. Luego, a lo largo de la vida, deberían desarrollarse actividades educativas de recuerdo, relacionadas con los distintos problemas sanitarios de los diferentes grupos de edad, de las diferentes actividades profesionales, las relacionadas con diferentes factores de riesgo. Y esa actividad educativa debería retomarse durante los últimos años de la vida en los que se producen la mayoría de las enfermedades. Los profesionales sabemos y los pacientes deben saber que los recursos disponibles para atender los problemas sanitarios de la población son limitados y las necesidades son infinitas. En ese contexto es necesario decidir cuantos recursos vamos a poner encima de la mesa, es decir, cuanto nos queremos gastar en sanidad y cuales son las prioridades fundamentales, en que nos lo vamos a gastar. Por ejemplo, en el hospital en el que yo trabajo se ha considerado que los problemas sanitarios que padecen las personas que desean cambiar de sexo son prioritarios sobre los problemas relacionados con la prevención de las enfermedades hereditarias del sistema nervioso. Los gestores de la institución han decidido financiar la cirugía necesaria para convertir a un varón en mujer o viceversa, el tratamiento endocrinológico necesario y la atención psiquiátrica. Y al mismo tiempo han decidido no apoyar la fertilización in vitro y la implantación de embriones libres de enfermedad en aquellas parejas que tienen hijos con alto riesgo de padecer enfermedades del sistema nervioso. Esa decisión, aunque a mí me parece incorrecta, es legítima. Lo que tambien tengo claro es que lo legítimo sería que esa decisión la tomáramos entre todos en lugar de hacerlo la presidenta de la Comunidad de Madrid o sus colaboradores inmediatos. En lugar de decidirlo ellos deberían habernos permitido a los profesionales explicar y a los ciudadanos escoger la opción mas conveniente.