Le reforma sanitaria

La reforma de la sanidad Se habla mucho de la reforma de la sanidad y, las palabras son puñales escondidos, lo que en realidad se quiere decir es recorte, limitación abaratamiento. Es una pena que la verdad se esconda debajo de esos eufemismos. Porque el tema de una auténtica reforma de la sanidad tiene el suficiente interés para abrir un debate apasionante y porque el momento sería muy adecuado para hacerlo. Pero parece que nadie quiere hablar de cómo mejorar la sanidad, que sería el tema verdaderamente interesante. Y ahora sería muy buen momento para hacerlo porque a las deficiencias del sistema, que es lo verdaderamente importante, se une de manera coyuntural, el déficit del mismo, que es lo que a todos mete prisa, de manera que el debate, espúreo, por supuesto, consiste por parte de unos en como reducir gastos sin que la gente se moleste demasiado y por parte de otros en como mantener privilegios protegidos por palabras altisonantes. Y al final, va a ocurrir lo que sucede cuando un sastre idiota recibe la tela justa para confeccionar los trajes y vestidos de una familia y en lugar de hacer pantalones cortos y faldas cortas para los niños, deja a todos con una pierna al aire. Nos hemos llenado la boca de alabanzas hacia un sistema sanitario al que hemos considerado de los mejores del mundo. Ciertamente, en muchos aspectos lo ha sido, y tan bien de los mas baratos. Pero no hay que confundir la coyuntura con el mérito. Y tenemos que señalar que muchas de las bondades del sistema sanitario español se derivan de 4 elementos que han ocurrido en el pasado y que no se van a repetir en el futuro. Estos elementos son los siguientes: 1. Una gran capitalización de la seguridad social que se debe a que durante mucho tiempo después de su creación los ingresos han sido mucho mayores que los gastos, pues en su origen, las seguridad social se crea para trabajadores en activo, gente que consume pocos recursos sanitarios, lo que ha permitido levantar una red hospitalaria moderna y bien dotada. En efecto, al ser la base de la seguridad social las cotizaciones de los trabajadores y de las empresas y al ser estos los primeros beneficiarios, durante mucho tiempo ha ocurrido que los que financiaban el sistema casi no consumían puesto que el consumo sanitario mas importante tiene lugar en los últimos años de la vida y no durante el periodo de prestación laboral. 2. El cuidado de los pacientes crónicos, los que mas cuestan, ha recaído de manera tradicional sobre la familia y no sobre la sociedad. Esta tradición propia de un país subdesarrollado se ha roto con la incorporación de la mujer al mercado de trabajo y con la ruptura de la familia tradicional multi-generacional. A partir de ahora a los pacientes crónicos tendrá que cuidarlos la sociedad o no los cuidará nadie. 3. El bajo nivel salarial y el alto compromiso vocacional de los profesionales que ha permitido una gran dedicación de estos a los pacientes a pesar de que su práctica tenía lugar en unas condiciones de salario y trabajo muy desventajosas en comparación con las de sus pares de los países de nuestro entorno. 4. El alto nivel técnico desarrollado por los profesionales sanitarios que se debe, en parte y de forma paradójica, a los efectos indirectos de la dictadura del general Franco, durante cuyo último decenio una gran cantidad de profesionales se marchan del país, en parte por rechazo a las condiciones sociales y políticas, en parte por deseo de superar las limitaciones del mediocre nivel intelectual de la universidad española y de los hospitales universitarios. Una buena parte de los participantes en ese exilio intelectual retornan al país a lo largo de los años 70 y 80 y se constituyen en líderes de la mayoría de los proyectos e instituciones. Pero ese liderazgo, salvo algunas excepciones, no se ha transmitido a generaciones posteriores, por las limitaciones del sistema educativo español en el que todavía destacan elementos como la endogamia, la insuficiencia presupuestaria, el gregarismo corporativista, el espíritu de cuerpo del funcionariado, el odio a la meritocracia, etc., con lo que el fenómeno se autodesvanece. Para realizar una profunda reforma de la sanidad, inspirada en el principio que hemos señalado al principio, el de mejora, no el de escamoteo, sería necesario basarse en cuatro pilares: 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. Es imposible analizar estos cuatro requisitos en detalle pero al menos daremos unas pinceladas de los mismos. 1. Aumento del presupuesto de sanidad y cuidados sociales. Constituye un requisito imprescindible aunque no suficiente para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria. Si queremos recortar las listas de espera, eliminar la masificación asistencial, el colapso de los servicios de urgencia de los hospitales, que se quedan sin cama ante la primera gripe de cada invierno; si que queremos que los pacientes que se recuperan de lesiones cerebrales puedan salir alguna vez de casa y no solo para ir al cementerio, o que los que presentan una minusvalía o deterioro cognitivo puedan ser atendidos en centros de día adecuados o residencias de crónicos, etc., etc., hay que poner mas recursos encima de la mesa. Todos lo países del mundo con sistemas sanitarios parecidos al nuestro lo hacen, financian la sanidad y los servicios sociales con porcentajes de sus productos interiores brutos mayores que el nuestro. Y si se tiene en cuenta que su renta media es superior a la nuestra la diferencia de financiación en bruto aumenta. ¿Por qué esos países, Francia, Alemania, Italia, Holanda, los Estados Unidos, gastan mas que nosotros? ¿Es que son estúpidos? Simplemente porque dan mejores servicios. Algo que se nos olvida es que la salud no es solo un motivo de gasto sino también una fuente de riqueza y un generador de empleo. Es poco probable que el futuro de este país vaya a depender de la fabricación de electrodomésticos. Hasta hace poco la industria farmacéutica era la que mas beneficios mundiales obtenía incluso por encima de la banca. En fechas recientes algunos países de los mas dinámicos del sudeste asiático y de los países del Golfo Pérsico han decidido invertir en salud como forma complementaria y eventualmente substitutiva de su riqueza petrolífera. Incluso en España, existen ciudades, como Soria, en las que la empresa mas importante y la que mas puestos de trabajo crea es el hospital de la Seguridad Social. 2. Mejora de la gestión y de la eficiencia del sistema. En los primeros años de la transición democrática se llegó a la conclusión de que la gestión de los servicios sanitarios debería encomendarse a profesionales de la gestión. Los profesionales sanitarios fueron relegados a tareas técnicas y las decisiones estratégicas se dejaron en manos de personas, sanitarios o no, con entrenamiento, en la mayor parte de las ocasiones escaso, en tareas de gestión. Luego se ha visto que en muchos casos las tareas de gestión de los grandes hospitales, los servicios de salud de las comunidades autónomas, las consejerías de salud de las mismas, constituyen un colchón abundoso en el que se colocan, sin excesivos escrúpulos, a personajes y personajillos de la mayoría de los partidos políticos, cuando se encuentran cesantes entre el momento en el que pierden unas elecciones y el instante en el que encuentran un empleo “sabrosón” en la empresa privada. Incluso en los casos en los que esto último no sucede estos gestores se caracterizan por una enorme debilidad intelectual en comparación con los profesionales a los que dirigen y por una enorme dependencia de sus superiores jerárquicos. El primero de los problemas mencionados se intenta resolver declarando los puestos de mando intermedios como puestos de confianza y colocando en ellos a personas afines y obedientes, que actúan como correas de transmisión de directrices emanadas directamente desde la “autoridad competente”, quien no tiene otra fuente de inspiración, muchas veces, que la divinidad. Este sistema de gobierno es terrible y terriblemente ineficiente y tampoco funciona así en ninguno de los países mencionados mas arribas. En estos países civilizados y eficientes se ha suprimido el amiguismo y el clientelismo y reina la meritocracia. Los servicios sanitarios son un fenómenos muy complejos en los que juegan un papel muy importante los líderes que los profesionales se han dado a sí mismos. La historia de nuestros grandes hospitales es la historia de sus grandes líderes. Cuando ellos estaban en pleno vigor personal e intelectual esos centros eran enormemente influyentes sobre el resto del país. Cuando los líderes desaparecieron o se retiraron, si no fueron substituidos rápidamente por otros, las instituciones se deterioraron rápidamente. Los gestores, gerentes de hospitales, responsables intermedios de los sistemas sanitarios, son necesarios pero solo como agentes subordinados y al servicio de los profesionales y de los usuarios. Estaría bien que la mayoría de ellos tuviera una formación más sólida en tareas de gestión y una menor dependencia política. Ellos no deberían tomar las decisiones estratégicas fundamentales pero, una vez tomadas por otros, si deberían instrumentarlas. Podrían hacer que una vez tomada una decisión, esta se ejecutase de manera eficiente. No es razonable que en este momento se deriven hacia el sector privado tantos procesos de baja exigencia técnica y alta remuneración (pruebas de imagen, cirugía menor, análisis moleculares, etc.,) que podrían hacerse en los centros públicos. Se esquilman los fondos públicos en subvenciones a instituciones privadas y se dejan los procesos más costosos (pacientes crónicos, procesos complejos) para la sanidad pública. Los gestores tienen que ocuparse de mejorar la eficiencia del sistema en procesos costosos que proliferan excesivamente y generan gastos injustificados: guardias innecesarias o mal organizadas, programas de transplante de baja productividad, proliferación excesiva de centros que luego no se pueden mantener con dignidad. Con los avances que existen disponibles de sistemas de bio-informática los gerentes deberían haber resuelto el problema de encriptar toda la información clínica de un paciente en una tarjeta sanitaria de fácil lectura, protegida pero universal. Tampoco es aceptable que no dispongamos de sistemas de citas dependientes del usuario y dependamos de otros, obsoletos y costosos, y que requieren mucho personal. 3. Mejora del trabajo de los profesionales. En este momento los profesionales sanitarios reciben una formación bastante buena durante los años de su carrera y, en el caso de los médicos, durante su residencia y a partir de ese momento la administración se desentiende de su formación que queda casi siempre en manos de la industria farmacéuticas. Es como dejar que el lobo cuide a las ovejas. Eso explica que España sea uno de los países del mundo que menos gasta en asistencia sanitario y al mismo tiempo uno de los que mas gasta en medicamentos. Visitas de 10 minutos, pródigas en recetas. Las condiciones de trabajo de los profesionales se han deteriorado durante los últimos años. Cada año crece el número de profesionales agredidos, de palabra u obra, por pacientes, lo que no es extraño, habida cuenta de que la relación que se crea entre ellos a través de visitas de corta duración (que los gestores programan y los profesionales consienten y a veces acortan aún mas aceptando el número de pacientes impuestos y abreviando las horas de visita) no permite establecer las relaciones de confianza mutua, incluso amistad, que siempre han regido las relaciones entre pacientes y enfermos. Los estímulos profesionales son muy escasos. Entre el personal auxiliar el estímulo mas importante suele ser el de conseguir un turno de trabajo compatible con una vida familiar normal, sin turnos cambiantes y con libranza durante el fin de semana. Entre los médicos conseguir un puesto estable con un cierto reconocimiento y no excesiva presión asistencial. Es frecuente observar que un profesional que acaba su especialidad médica y empieza a desarrollan su actividad profesional antes de los 30 continua desarrollando el mismo tipo de actividad 40 años mas tarde, cuando se jubila, a los 70. En ese tiempo no se ha re-evaluado su capacitación, no se ha sometido a periodos de re-entrenamiento, no ha tomado periodos libres de actividad asistencial para aprender una técnica nueva y, en muchos casos, ni siquiera ha conocido otra institución sanitaria en la que realizó su formación y en la que ha trabajado toda su vida. Es terriblemente empobrecedor. La medicina es una práctica hermosa pero como cualquier otra cosa “cansa”. Los profesionales sanitarios necesitamos saber que ejercemos una profesión con dignidad y que así se nos reconoce. Necesitamos saber que damos a nuestros pacientes lo mejor tanto desde el punto de vista científico como humano. Y entendemos que nuestra actividad profesional es enormemente compleja y que en su práctica hay que combinar, de acuerdo con los intereses de cada uno, con el momento evolutivo de nuestras vidas y con las necesidades del sistema, diversos elementos como son nuestra propia formación, la práctica clínica, la educación de otros profesionales, alumnos y pacientes, la investigación, la actividad social en favor de nuestros pacientes. La calidad moral de nuestros profesionales sanitarios es fundamental para que el sistema funcione. Para ello es necesario que ellos escojan a sus líderes morales, que desaparezca el clientelismo, que la gestión sea eficiente y transparente, que la profesión vuelva a recuperar su dignidad ante los compañeros y los usuarios. Habría que realizar un gran esfuerzo por potenciar los valores morales, no solo la competencia técnica, de los profesionales sanitarios pero eso es difícil cuando la actividad profesional se ejerce en un contexto en el que los gestores y los políticos juegan un papel tan importante y en el que la empresa privada es tan protagonista. 4. Mejora de la colaboración de los pacientes. La parte más importante del sistema sanitario son los pacientes. A pesar de los enormes avances de la medicina hasta hoy lo más importante que podemos por nuestra salud es prevenir las enfermedades. Probablemente no hay nada tan eficiente desde el punto de vista de costo beneficio como clorar las aguas y la salud preventiva materno-infantil. Pero incluso desde el punto de vista de las enfermedades mas frecuentes de los países de nuestro entorno lo más eficaz es la prevención. Se han descubierto muchas medicinas muy eficaces para las enfermedades cardio- y cerebro-vasculares y existen procedimientos quirúrgicos asombrosos que van desde abrir una arteria que estaba cerrada a través de un cateterismo hasta trasplantar un corazón, pero no hay nada tan eficaz para evitarlas como controlar la tensión, el colesterol, el peso y la diabetes y hacer algo de ejercicio todos los días; hay maravillosos tratamientos para el cáncer, desde las cirugías con robots y super-manes hasta multitud de medicamentos, pero nada ha disminuido tanto el cáncer de pulmón como dejar de fumar, el de cuello de útero como la vacuna del papiloma y el de mama como palparse los pechos con frecuencia; los nuevos tratamientos del SIDA han convertido esa enfermedad de mortal en crónica pero nada ha sido tan eficaz como utilizar condones y evitar compartir jeringuillas; se han descubierto muchos medicamentos contra la enfermedad de Alzheimer pero nada hasta la fecha parece tan eficaz para evitarla como haber recibido una buena educación, entre la que destaca el ejercicio intelectual a lo largo de la juventud y de la edad adulta. Hay muchas enfermedades hereditarias que se tratan con trasplantes y con técnicas de ingeniería molecular pero nada es tan eficaz contra las mismas como reconocerlas en las personas afectas y realizar los procedimientos de intervención genética pertinentes (información, diagnóstico pre-sintomático, pre-natal, pre-implantación, etc..) para evitar la aparición de nuevos enfermos. La mayoría de los gestores sanitarios actuales basan sus propuestas en medidas que desincentivan al paciente para ir al médico. Copago de visitas médicas, cofinanciación de medicamentos, financiación por parte del paciente de servicios de transporte y de prótesis, pago por parte de estos de la comida de los hospitales. Prescindiendo de razones humanitarias y ateniéndonos solo a criterios economicistas creemos que estas medidas van en sentido contrario al adecuado. Un paciente que no ve bien y necesita gafas, si no se las pone porque suponen un gasto importante para una pensión modesta y se cae y se fractura una cadera, puede suponer un gasto mayor que el que correspondería a financiarle las gafas en una óptica vinculada a su sistema de salud. En el caso de un paciente que no oye bien puede ser más barato que el sistema público de salud le financie los audífonos que arriesgarse a que le atropelle un automóvil cuyo ruido y claxon no ha oído, cuyo accidente le lleva al hospital y al quirófano. Es mas barato que las señoras acudan a programas de detección precoz de cáncer que pagarles la cirugía, radioterapia y quimioterapia en casos avanzados de tumor. Es preferible que cualquier señora a la mínima sensación de disconfort urinario acuda al médico, se haga un cultivo de orina y se trate la infección urinaria, si la tiene, que a que deje de ir al médico para no pagar una parte del coste de la visita. Si esa persona no se trata puede que desarrolle infecciones urinarias de repetición, pielonefritis, seguida de fallo renal y que finalmente tenga que someterse a un programa de diálisis, que reciba un trasplante renal con su secuela de inmunosupresión crónica y de las complicaciones metabólicas, infecciosas y tumorales asociadas. Hemos transformado un proceso de unos pocos euros en otro de varios millones de euros. Y es mejor que una persona con un dolor de cabeza banal vaya al médico y le tomen la tensión arterial y si la tiene alta que la traten que el paciente evite la consulta por no pagar unos euros y eso conduzca a una hemorragia cerebral. De modo que no proponemos que el paciente contribuya a la financiación de su asistencia sanitaria como efecto disuasorio que disminuya la demanda de servicios. Al contrario sugerimos que los ciudadanos deben cumplir una serie de obligaciones sanitarias variables según edad y factores de riesgo y que el incumplimiento de esas obligaciones debería ser motivo de penalización. Que los pacientes tienen que tener una serie de obligaciones sanitarias y que su cumplimiento podría estimularse a través de bonificaciones o penalizaciones en el impuesto de la renta, en el cobro de la pensión o en otras actividades en las que los poderes públicos tienen la facultad de presionar al ciudadano. Que si un señor incumple su obligación de hacerse un PSA, para evaluar el riesgo de cáncer de próstata o una señora la de la densitometría ósea para disminuir el riesgo de osteoporosis y de una fractura espontánea, tengan una penalización en el impuesto de la renta. O, al revés, que un gordito que consigue perder peso o un fumador que deja el tabaco puedan tener una bonificación en cualquiera de esas actuaciones. El evidente que lo primero que necesitamos es una buena educación sanitaria. La asignatura “Educación para la ciudadanía” debería de tener una parte importante que se debería llamar “Educación para la salud”. Luego, a lo largo de la vida, deberían desarrollarse actividades educativas de recuerdo, relacionadas con los distintos problemas sanitarios de los diferentes grupos de edad, de las diferentes actividades profesionales, las relacionadas con diferentes factores de riesgo. Y esa actividad educativa debería retomarse durante los últimos años de la vida en los que se producen la mayoría de las enfermedades. Los profesionales sabemos y los pacientes deben saber que los recursos disponibles para atender los problemas sanitarios de la población son limitados y las necesidades son infinitas. En ese contexto es necesario decidir cuantos recursos vamos a poner encima de la mesa, es decir, cuanto nos queremos gastar en sanidad y cuales son las prioridades fundamentales, en que nos lo vamos a gastar. Por ejemplo, en el hospital en el que yo trabajo se ha considerado que los problemas sanitarios que padecen las personas que desean cambiar de sexo son prioritarios sobre los problemas relacionados con la prevención de las enfermedades hereditarias del sistema nervioso. Los gestores de la institución han decidido financiar la cirugía necesaria para convertir a un varón en mujer o viceversa, el tratamiento endocrinológico necesario y la atención psiquiátrica. Y al mismo tiempo han decidido no apoyar la fertilización in vitro y la implantación de embriones libres de enfermedad en aquellas parejas que tienen hijos con alto riesgo de padecer enfermedades del sistema nervioso. Esa decisión, aunque a mí me parece incorrecta, es legítima. Lo que tambien tengo claro es que lo legítimo sería que esa decisión la tomáramos entre todos en lugar de hacerlo la presidenta de la Comunidad de Madrid o sus colaboradores inmediatos. En lugar de decidirlo ellos deberían habernos permitido a los profesionales explicar y a los ciudadanos escoger la opción mas conveniente.

Respuesta al comentario de "Anónimo" a la entrada "Las guardias médicas"

He recibido el comentario adjunto a mi entrega de blog “Las guardias médicas” en el que un lector anónimo me muestra su radical discrepancia con lo que digo. Alabado sea Dios, estaba harto de escritos de aprobación y de palabras de cariño. No existe un estímulo intelectual mayor que la discusión y no existe mayor oprobio que el silencio. Decía Camilo José Cela: “Que hablen de ti, aunque sea bien”. Que hablen de uno bien es aceptable; pero lo que realmente se agradece es que te pongan verde, como hace mi corresponsal. Reconozco que me hubiera gustado mas que mi lector se hubiera identificado en lugar de protegerse bajo la máscara de anónimo que permite dar puñaladas de pícaro y luego salir corriendo. Y también hubiera preferido que hubiera llevado la discusión mas al terreno de las ideas que al de las alusiones, e incluso, acusaciones personales. Pero no siempre se puede pedir que el debate intelectual sea de carácter versallesco. Los seres humanos somos como somos y muchas veces nuestra razón se obscurece ante nuestras pasiones y nuestros intereses. Además, ya se sabe lo que dijo el maestro: "Los españoles, cuando usan la cabeza...envisten". Pero no deseo entrar en el terreno de lo personal. Tan solo explicar que prevaricar, según María Moliner, “es faltar un empleado público a la justicia en las resoluciones propias de su cargo”. Una persona privada que escribe sus pensamientos puede estar confundida o mentir, pero no puede prevaricar, como se afirma en el escrito, seamos precisos. También dice mi lector que mi entrada parece mas la de un gestor que la de un médico. Creo que soy sobre todo un médico aunque cuando he tenido que gestionar lo he hecho lo mejor que he podido. ¿Quiere decir mi interlocutor que mi carta no obedece a intereses corporativistas? Si es así, gracias. Pero, además, ¿qué más da? “La verdad es la verdad, la diga Agamenón o su porquero”, dice el maestro Juan de Mairena. Mi interlocutor afirma que existen numerosas publicaciones sobre el impacto perjudicial que tienen los turnos de guardia sobre los ritmos circadianos de las personas que se someten a los cambios de horario. Estoy de acuerdo, conozco esa información. Incluso en parte he sido promotor de la misma. Hace 23 años cuando yo fui nombrado Jefe del Servicio de Neurología de un hospital universitario de Madrid yo promoví la puesta en marcha de la unidad de estudio del sueño –incluso colaboré en la fabricación de los equipos de registro pues los disponibles comercialmente eran inasequibles para nuestro presupuesto- que fue pionera en estos temas, en la que se estudiaban 700 pacientes al año. En esa unidad han trabajado varios de mis colaboradores durante 16 años algunos de los cuales son los mayores expertos de este país en trastornos del sueño. Yo he sufrido en mis propias carnes el impacto de las guardias. Después de una residencia de Neurología en Madrid hice otra en los Estados Unidos en la cual estuve de guardia cada tres días, 10 días al mes, durante dos años, salvo los dos meses en los que roté por Neurocirugía, durante los que hice una guardia cada dos días, 15 días al mes. Aquellas guardias no iban seguidas de libranza sino que el trabajo continuaba el día siguiente como mínimo hasta las 5 de la tarde, hora en la que teníamos que estar presentes en una reunión con el que entraba de guardia para explicarle los problemas que podían requerir su atención. Nuestras guardias se caracterizaban por una actividad intensa. Poder irse un rato a la cama, como hacen ahora, con frecuencia, los médicos de guardia, no solo especialistas sino los residentes, era considerado tan poco probable que no había habitaciones ni camas para los médicos de guardia. En el caso de una noche excepcionalmente apacible solo era posible echar una cabezadita en un sillón. Incluso durante las guardias buenas se nos asignaban tareas para realizar en el tiempo libre, por ejemplo, colocar de acuerdo a un orden pre-establecido las múltiples placas de las pruebas neuroradiológicas –arteriografías, neumoencefalografías, mielografías, todavía no había TAC- para las sesiones clínicas del día siguiente, lo que podría significan varios centenares de placas en una sesión en la que se presentaran varios casos clínicos. Por supuesto, hacer esa guardia era considerado una obligación del periodo de entrenamiento y en ningún caso una actividad laboral que debiera ser remunerada. Y, por supuesto, cuando nosotros no estábamos de guardia teníamos la obligación de estar localizados mediante un aparatito buscapersonas que debíamos llevar puesto siempre, incluso durante la noche, en nuestras casas. Ese aparato permitía localizarnos en el radio de 25 km y esa era la máxima distancia en la que nosotros podíamos movernos los días que no trabajábamos sin pedir un permiso especial. Decía que yo he sufrido en mis carnes el impacto de la ruptura de los ritmos circadianos. Cuando llegué al tercer año de mi residencia americana mi mujer y yo hicimos uno de los viajes mas fastuosos de nuestra vida por Latino-América para celebrar, ingenuos, que yo nunca mas haría guardias en la vida. En Estados Unidos no se hacen guardias salvo en el periodo formativo o salvo que uno sea un “medico de guardia” y yo no me imaginaba que a mi vuelta a España me iban a obligar a hacer guardias durante otros doce años. Volamos desde Estados Unidos a Bogotá y luego a Quito, a Lima, a la Paz, otra vez a Lima, a Iquitos, a Leticia, a Bogotá y vuelta. Y en el Perú hicimos un circuito terrestre por Huancayo y los altos Andes, Arequipa, Cuzco y alrededores y Machu Pichu. Desde el Cuzco tomamos un tren para cruzar a Bolivia por la frontera del lago Titicaca. El día antes de nuestra llegada a la frontera en Bolivia había tenido lugar uno de los casi dos centenares de golpes de estado que ese país ha sufrido en sus menos de dos siglos de historia y los trámites para el paso de la frontera se volvieron especialmente odiosos. Un soldado indígena armado hasta los dientes miraba mi pasaporte, me miraba a mí, volvía al pasaporte, luego a mi cara, y así sucesivamente durante varios minutos. Hasta que al final se arrancó con una pregunta: - ¿Qué edad tiene Usted, mi compadre?. - Veintinueve años. - ¡Qué mal le ha tratado la vida, parece que tenga ya 49! Pase, por favor. El hombre llevaba razón. La foto de mi pasaporte, tomada apenas hacía tres años, antes de mi marcha a Estados Unidos mostraba un muchacho de 26 años, con una cresta de pelo irreductible en la coronilla. Entre esa foto y mi cara de entonces había 240 guardias en dos años y unas jornadas de trabajo de 7 a 7 seis días en semana y unas 4 o 5 horas los domingos y fiestas. Mi admirado amigo Erik Clavería solía contar que durante sus primeros seis meses de entrenamiento en Inglaterra no salió del hospital. Yo tuve un régimen más permisivo. Durante mi primer año de estancia en los Estados Unidos podía salir del hospital durante los pocos ratos que tenía libre y durante los 10 días de vacaciones anuales que me concedieron pero vivía en el centro médico, en unos apartamentos de la Universidad para médicos y enfermeras que nos alquilaban, en los que había una magnífica biblioteca médica en la planta baja del edificio. Me gusta mucho dar a las palabras su correcto sentido. Médico interno significa que eso, vivir como en un internado; y residente implica libertad para salir pero residencia fundamental en el centro médico. Dice mi interlocutor que “las consultas se programan en función de las guardias y no al revés”. Eso puede ser verdad en algunos casos pero existe una enorme variabilidad y el esquema organizativo es, en ocasiones, kafkiano. En el servicio donde yo trabajo la organización de las guardias ha sufrido cambios con el tiempo. Hubo un periodo en el que las guardias se ponían por turno rotatorio estricto. Había 7 personas que hacían guardias, a cada uno le tocaba guardia un día a la semana, siempre el mismo. Los que habían sido bendecidos con pasar en el hospital todos los domingos del año protestaron y el jefe del servicio decidió que las guardias se harían por sorteo cada mes. Había que esperar a fijar las consultas a saber los días de guardia de médico. Un caos. Después se programaron por sorteo teniendo en consideración turnos diferentes para laborables, festivos, vacaciones etc. Algunos miembros del servicio plantearon una protesta formal porque les parecía que el número de guardias que les tocaba en días nefastos era mayor que el que les tocaba a los que participaban en el sorteo. La dirección me pidió que hiciera de arbitró. Efectivamente, había una discreta diferencia pero era difícil decir si esa diferencia se debía al azar o al destino. Pero incluso aunque mi lector llevara razón y yo estuviera equivocado, que no lo creo, de sus mismas palabras se desprende la conclusión a la que yo quiero llegar: la realización de guardias por personal clínico crea problemas organizativos importantes. Nuestros administrativos tienen una carga de trabajo adicional debido a ese problema. Nuestros pacientes tienen problemas para saber con mucho tiempo de antelación si su médico le va a poder atender o no un día determinado dentro de unos meses. En Suecia los neurólogos tienen una hoja web en la que se anotan las disponibilidades del médico y los pacientes eligen el momento de su cita igual que aquí seleccionamos las entradas de un espectáculo. En España necesitamos personal administrativo y servicios de admisión, que tienen costes, de los que podríamos prescindir si pusiéramos las cosas mas fáciles a los pacientes, entre otras cosas, suprimiendo las guardias del personal clínico. Dice mi lector que el precio por hora de disponibilidad de los médicos de guardia es muy bajo. También estoy de acuerdo. Pero es el resultado de dos corruptelas, la de los médicos y la de los administradores. El ciego del Lazarillo de Tormes se da cuenta de que este le engaña porque cuando él mismo incumple el pacto de comer las uvas de una en una y de forma alternativa, y el otro no protesta. La administración paga poco por las guardias porque sabe que muchas de ellas no son necesarias; y los médicos lo aceptan, en lugar de rebelarse, porque saben que la carga de trabajo no es mucha y se sigue de un día de libranza. ¿Cómo se explica si no, que Paris, una ciudad con mas del doble de habitantes que Madrid, tenga en muchas especialidades menos médicos de guardia que nosotros? ¿Cómo se explica que los americanos pongan turnos de guardia de tarde separados del de noche para evitarse los salarios de los días de libranza? ¿Es que optimizar el rendimiento y disminuir los costes es ir en contra de los intereses de los médicos? ¡Por los clavos de Cristo! Con la que está cayendo, con los recortes sanitarios actuales, ahora que se cierran hospitales, que se bloquean abortos legales por falta de pago, que se obliga a los pensionistas a pagar parte de los medicamentos, a los enfermos parte del transporte sanitario, parte de las prótesis, que en alguna comunidades autónomas hay que abonar algo para ir al médico ¿es tan descabellado intentar optimizar las guardias médicas y ahorrar recursos necesarios? El primer interés del médico es contar con el respeto de sus pacientes y vivir su profesión desde la dignidad. Los médicos podemos ser profesionales o mercenarios. Los profesionales somos los que profesamos una fe. Los mercenarios son los que hacen cosas por dinero. La diferencia entre unos y otros está ejemplificada por la respuesta que me dio uno de mis residentes hace unos años. Llevaba un mes con nosotros, yo era su jefe de servicio y también su tutor –siempre he considerado estas dos funciones como indisociables-. Le llamé para ver como se había adaptado a su nuevo trabajo, para saber qué tal se encontraba en el hospital, qué problemas tenía, si podíamos ayudarle en algo. Ante mí pregunta de ¿cómo estás?, él contestó: - De puta madre. - ¿Y eso?, pregunté. - Porque hago lo que gusta y, encima, me pagan. Esa es la respuesta de un profesional. Hago lo que me gusta y estaría dispuesto a hacerlo porque me gusta, incluso gratis. Mis puntos de vista sobre las guardias médicas han ido cambiando a lo largo de mi vida. He realizado muchas guardias durante los primeros 20 años de mi trayectoria profesional, la mayor parte de ellas no remuneradas, pero durante los 16 años siguientes, como responsable de un servicio de Neurología, he procurado que mis colaboradores no hicieran guardias de Neurología ni de otra especialidad. Me oponían porque las guardias producen una perturbación de los ritmos no solo biológicos sino conductuales y unos trastornos de concentración que matan el talento. Las guardias, con libranza y sin libranza, impiden que buenos médicos se concentren en “su” tema de trabajo y deshacen carreras profesionales que hubieran podido ser brillantes,. Sin embargo, esta postura mia de oposición a las guardias empezó a cambiar cuando, a principios de esta década, empezaron conocerse tratamientos y actuaciones terapéuticas que pueden en un servicio de urgencia cambiar el curso de un paciente neurológico de manera radical. En ese momento pensé que estábamos obligados a tener guardias o a enviar esos pacientes urgentes a otros centros. Y así lo planteé a mis superiores, que no me hicieron caso porque no querían ni gastarse el dinero necesario para organizar una guardia de Neurología ni reconocer una deficiencia notable de aquel centro hospitalario. Soy la única persona de este país que ha renunciado a un puesto de jefe de servicio de un hospital universitario y a un puesto de profesor de universidad. Y lo he hecho porque no podía aceptar que por ahorrar se pusiera a los pacientes en riesgo. Pero si tuviera que organizar las guardias de mi servicio las dividiría en dos turnos, de 15 a 22 horas y de 22 a 7 de la mañana y probablemente contrataría personal para la realización exclusiva de guardias, por ejemplo, especialistas recién acabado su periodo de formación que todavía no tienen trabajo, durante un par de años. Y a los profesionales maduros les dedicaría a las tareas complejas para las que se supone que debe estar preparado un profesional que trabaja en un hospital universitario.

Ensañamiento terapéutico

Durante estas Navidades mis compañeros me pidieron que me ocupara de aquellos pacientes neurológicos ingresados en otras zonas del hospital (urgencias, unidades de cuidados intensivos, otros servicios médicos y quirúrgicos) distintas del servicio de Neurología. La petición me sorprendió un poco porque no es habitual que una persona de mi edad y mi trayectoria profesional se ocupe de esas tareas, sino más bien que ese trabajo sea responsabilidad de un especialista más joven, cuya plenitud vital se centra mas en la excelencia de sus piernas que en la de su cabeza. Y no solo porque la tarea requiere una cierta capacidad de ejercicio físico para recorrer pasillos y subir y bajar escaleras, sino porque las personas que tenemos una cierta edad y una cierta experiencia, en general, hemos desarrollado una ciertas habilidades y capacidades para atender mejor a determinados pacientes con algunas patologías muy específicas y tenemos proyectos de investigación concedidos en condiciones de gran competitividad, que generalmente, no están al alcance de los neurólogos mas jóvenes. Es decir, servir de consultor a otros especialistas no requiere un entrenamiento específico mientras que desempeñar un cierto papel de liderazgo científico e investigador en una parcela de la especialidad si que exige determinadas capacidades especiales. Pero se trataba de facilitar el disfrute de las vacaciones a algún compañero y acepté el reto. Por otra parte pusieron a mi disposición a tres residentes entusiastas, ilusionados y devotísimos hasta los límites extremos que les permite su inocencia y la verdad es que disfruté mucho de esa especie de experiencia rejuvenecedora.

La experiencia, sin embargo, me dejó muy impresionado por lo que yo considero una muy importante modificación de los métodos de trabajo y de nuestra aproximación, de los médicos, a nuestros pacientes. Mi forma de acercarme al paciente está cargada de escepticismo, quizás atribuible a los muchos años de trabajo. Conversaciones largas, exploraciones más largas, pocas pruebas complementarias, pocas medicinas, ninguna actuación de la que yo no esté seguro de su eficacia y, en todo caso, libertad para el paciente para escoger entre las distintas opciones terapéuticas. En mis conversaciones con mis pacientes surge con frecuencia la frase de “Le quedan a Ud., según las estadísticas, X años de vida. Los médicos no podemos curarle pero Ud. puede hacer algunas cosas por mejorar su enfermedad. ¿Qué quiere hacer, pasarse lo que le queda de vida entre médicos o intentar disfrutar de algunos momentos buenos con su familia y sus amigos?”.

Sin embargo, lo que yo veía esos días eran los resultados -seguramente los malos resultados porque los pacientes que habían salido bien no necesitaban nuestros cuidados- de actitudes enormemente agresivas de muchos muy brillantes compañeros míos. Hace 3 años mi suegra tuvo un infarto de miocardio a la edad de 92 años. Acudió al hospital y a mi me sorprendió mucho que le hicieran un cateterismo cardiaco. ¿Para qué? La mayoría de las personas de 92 años que tienen un problema de isquemia coronaria no tienen una lesión única que se pueda arreglar fácilmente sino una afectación difusa de las arterias en las que las múltiples lesiones existentes son, con toda probabilidad, imposibles de resolver con cirugía o con tratamiento endovascular. Y además, muchos de los pacientes que alcanzan esas edades además de tener problemas en un órgano no están libres de lesiones, muchas veces asintomáticas, en otros. De modo que muchos de los pacientes con infarto de miocardio tienen problemas de circulación en las arterias cerebrales, renales o de las piernas. O viceversa. Es posible que nosotros seamos capaces de curarles definitivamente el problema cardiaco. Pero en poco tiempo la sintomatología se habrá trasladado al cerebro, a los riñones, a las piernas o a cualquier otra parte del organismo. Lo mismo ocurre con muchos pacientes con infartos cerebrales. Los nuevos tratamientos han disminuido mucho el porcentaje de pacientes que quedan inválidos como consecuencia de esos problemas porque existen maneras muy eficaces de disolver los coágulos antes de que puedan dejar al paciente inválido y, en mucho menor medida, porque esos tratamientos aumentan un poco el porcentaje de hemorragias cerebrales, una complicación que incrementa algo el número de fallecimientos pero disminuye mucho el de inválidos. Veía a mis residentes entusiasmados ante la posibilidad de disolver el coágulo de un paciente casi centenario pero para mis adentros me decía: “Pobre hombre, le hemos salvado de la parálisis en Noche Vieja, para que se lo lleve un resfriado en Reyes”.

Y lo mismo ocurre con otros tratamientos. ¿De verdad explicamos a nuestros pacientes lo que les espera si nuestros tratamientos tienen éxito? Veo pacientes con trasplantes triunfales que al cabo de veinte años, durante los cuales se han pasado la mitad de la vida en el médico, han desarrollado diabetes, osteoporosis, infecciones oportunistas y cáncer. Cuando decidieron entrar en un programa especial de tratamiento ¿tenían una idea clara de lo que les esperaba a ellos y a sus familias? Probablemente les hemos dicho muchas veces que ese tratamiento era a vida o muerte pero pocas veces hemos entrado en detalles sobre qué tipo de vida o qué tipo de muerte podíamos ofrecerles.

Y nosotros, los profesionales, ¿qué papel jugamos en esos procesos? A veces creo que en alguno de esos casos confundimos el interés de la ciencia, incuestionable y nobilísimo, con el del paciente, menos glamoroso pero imprescindible, y empujamos al sufrimiento a los segundos, sacrificados en el altar del primero.

Las guardias médicas

¿Cuántos médicos, enfermeros, biólogos y otros profesionales sanitarios hay de guardia cada día en la comunidad de Madrid? Yo no lo se, pero en el Hospital Ramón y Cajal, uno de los mas importantes, pero solo uno de los alrededor de 30 hospitales públicos de esta comunidad, el número de personas de guardia es de cerca de 80 personas cada día. ¿Y cuanto nos cuestan esas guardias? Datos del año 2005 indicaban que la remuneración por guardias médicas para especialistas era en la CAM, de 12,8 €/hora, poco mas de 300 € por una guardia de 24 horas, una de las mas bajas de España, y una cantidad modesta, aunque me imagino que se habrá actualizado en los últimos años, si la guardia implicara una actividad continuada durante todo el periodo remunerado. De modo que a primera vista podría pensarse que las guardias médicas son una actividad muy poco costosa, que sería mejor no tocar.
Pero el asunto plantea una serie de preguntas inquietantes. La primera de ellas se refiere al impacto que las guardias tienen sobre la actividad profesional de quienes las realizan y a si la motivación de algunas de ellas obedece mas a un intento de compensar los sueldos del personal sanitario, mas que a una necesidad asistencial real. Durante mi periodo de formación en los Estados Unidos realicé una gran cantidad de guardias medicas, algunos meses 15 guardias, una cada dos días, durante los dos primeros años de mi residencia. Esas guardias se consideraban una actividad docente, necesaria para la formación del especialista, y no se cobraban. Pero dejaban de hacerse a partir del tercer año de residencia, cuando se suponía que el médico había adquirido experiencia suficiente en el manejo de los enfermos agudos. Al contrario, en nuestro programa de formación estaba terminantemente prohibido hacer guardias por dinero después del periodo obligatorio de su realización por aprendizaje. La realización de guardias por dinero, llamadas despectivamente "moon lighting" era un motivo de expulsión de la universidad
La segunda hace referencia a que el tiempo de guardias es muy importante, 24 horas cada sábado, domingo y festivo, y 17 horas el resto de los días, de modo que al final el tiempo a cubrir es de 140 horas a la semana, es decir, el equivalente al sueldo de 4 personas por cada guardia. Y si intentamos calcular el coste total podríamos estimar que por ejemplo para el Hospital Ramón y Cajal el coste semana de las guardias podría estar cerca (no se si por arriba o por abajo) de unos 2000 € por cada puesto de guardia a la semana, 200.000 € por las guardias de todo el hospital a la semana y 10 Millones de € por las guardias de todo el hospital al año. Cifra que podría multiplicarse por 15 o por 20 para calcular el coste de las guardias médicas en toda la comunidad al año.
La cifra de 150-200 millones de € al año en guardias médicas en la Comunidad Autónoma de Madrid parece muy impresionante. Importa saber si el tiempo de guardia es un tiempo de trabajo o solo de disponibilidad. O, por expresarlo con mayor claridad, qué porcentaje de ese tiempo de guardia dedica un médico a atender pacientes y qué porcentaje de tiempo dedican a otras actividades –comer, dormir, estudiar, relajarse, etc.,- en espera de que se requieran sus servicios. Yo he realizado guardias en las que he tenido que atender yo solo a mas de 100 pacientes en 24 horas –mi record personal está en 174 pacientes, el día 4 de julio de 1972, en los Estados Unidos- con lo que no tienes tiempo no solo de comer ni por supuesto dormir, sino ni siquiera de hacer pis –el día mencionado, cuando después de varias horas de trabajo agotador, salí del despacho de urgencias de mi hospital para ir al baño, me agarró por las solapas de la bata, un negro de mas de 2 metros y mas de 120 kilos, me preguntó que donde iba y le expliqué mi propia urgencia, me dijo “Hurry up, doc, my wife is waiting”.
Pero si no es asumible que un médico de guardia pueda asumir esa brutal carga asistencial, sobre todo si la guardia dura 24 horas, tampoco lo es que la actividad sea testimonial y que la guardia consista más en esperar en situación de disponibilidad que en ejercicio activo porque de esa forma se malgasta dinero público, del que tan escaso estamos. Y existen ejemplos en los que eso ocurre. Por ejemplo, en la CAM hay un buen número de hospitales que participan en programas de trasplante, en concreto en el año 2002, había 13 hospitales que realizaban trasplantes de riñón a una media de 25 por cada centro. Cifras recientes muestran que alguno de esos centro ha disminuido su actividad a menos de 10 intervenciones al año. ¿Es esto sostenible? Yo creo que no. Un equipo de guardia para trasplantes requiere varios profesionales y si estimamos que las guardias de cada uno de ellos puede costar entre 100.000 y 120.000 €/año, habría que concentrar las intervenciones en un número menor de centros, por ejemplo en 4 centros, que hicieran una media de 100 intervenciones al año. Esta concentración de procesos en menos centros no solo tendría un efecto positivo desde el punto de vista del ahorro sino también desde el punto de vista de la calidad asistencial. Está demostrado que para que un cierto acto médico complejo se realice con eficacia es necesario que el equipo que lo lleve a cabo lo realice con frecuencia, lo haya integrado en su rutina. La mayoría de los expertos coinciden en que un proceso médico complejo que realiza con una frecuencia menor a una vez a la semana entraña un riesgo excesivo por la inexperiencia del equipo de trabajo clínico.
El número de procesos que sería necesario concentrar y racionalizar es enorme y no se limita al área de trasplantes. A principios de esta década yo dirigía el servicio de Neurología de una institución de cuyo nombre no quiero acordarme y allí realizábamos extracción de órganos para trasplante. Los médicos y los técnicos que realizaban los electroencefalogramas necesarios para el diagnóstico de muerte cerebral disfrutaban del derecho adquirido antes de mi llegada de percibir un suplemento por estar localizados telefónicamente para la realización de esa prueba. El hospital pagaba una cantidad anual de 12 millones de pesetas que se repartían estos profesionales. Pero en número de pruebas que se realizaba era de 12 o 13 al año, la mayor parte de ellos en horario laboral, que no hubiera requerido ninguna compensación, de modo que cada electro-encefalo-grama nos costaba un millón de pesetas, que se repartían un médico y un técnico. Y eso ocurría al mismo tiempo que otras necesidades sanitarias se quedaban sin cubrir por falta de presupuesto.
Hay otros muchos ejemplos de guardias médicas cuya utilidad o redundancia deberían ser revisadas. Por ejemplo, ¿tiene sentido que haya un servicio de Neurocirugía preparado de forma permanente para resolver cualquier problema en la Fundación Jiménez Díaz y otro a 20 metros, en el Hospital Clínico de S. Carlos? Y la misma pregunta es válida incluso en hospitales situados a un poco más de distancia, unos pocos cientos de metros, como la Paz y el Ramón y Cajal. Y se extiende a la duplicación de servicios de utilización urgente entre estos hospitales. ¿Podemos mantener abiertas servicios de Tocología en todos los hospitales de la comunidad, para cumplir el prometido objetivo de que todas las mujeres den a luz en su pueblo, aunque esas unidades cuesten mucho dinero y tengan una rentabilidad escasa de una media de unos pocos partos diarios? ¿Necesitamos en Madrid, una ciudad con tres millones de personas mas unidades de ictus de las que hay en Paris, con el doble de habitantes, o podríamos organizarnos mejor seleccionando bien unos centros de referencia para las determinadas patologías? Y así un largo etcétera.
Las guardias médicas no solo tienen el coste directo del que hemos hablado mas arriba sino al menos un par de costes indirectos que de ninguna manera deben considerarse despreciables. Los representantes sindicales de los profesionales sanitarios han insistido mucho en la importancia del trabajo de los profesionales sanitarios y en la necesidad de que ese trabajo se realice en buenas condiciones físicas y psíquicas. Fruto de esa insistencia es que se ha conseguido que los profesionales no trabajen mas de 24 horas seguidas y ahora se libra el día siguiente a una guardia, no como cuando yo era un joven neurólogo que estábamos de guardia entre 10 y 15 días al mes, en los que dormíamos tan poco que en muchos hospitales no había habitaciones para los médicos de guardia, seguidos de jornadas de trabajo de 12 a 15 horas el día posterior y a veces de forma simultánea anterior a los días de guardia. Esto supone un gran avance, que mejora las condiciones de trabajo de los médicos y las garantías de buena atención de los pacientes pero tiene el problema de que cuesta dinero, mucho dinero, el equivalente a 1,4 sueldos de profesionales sanitarios por cada puesto de guardia médica. Esto implica que las libranzas post-guardia nos cuestan el equivalente al sueldo de unos 140 profesionales en el Hospital Ramón y Cajal, o el equivalente al sueldo de 1500 a 3000 profesionales en la Comunidad de Madrid. Y no solo eso, produce gran descoordinación de la asistencia y gastos administrativos ocasionales.
Imagínense que un cardiólogo experto en arritmias está de guardia seis días al mes, cuatro laborables, un sábado y un domingo. Ese profesional recibirá una compensación salarial por trabajo adicional de unos 1000-1200 € al mes. Además quedará libre de actividad asistencial, aunque recibirá el salario correspondiente durante 6 días al mes, incluso en el caso de que sus guardias hayan tenido lugar en días como el viernes o el sábado, que no preceden a día laborable y en los que, por tanto, no existe la justificación para la libranza que se esgrime con carácter general, de conseguir que el médico realice su actividad asistencial en condiciones óptimas. Que los médicos libren días laborales tiene el inconveniente de que hay que cancelar agendas de trabajo y visitas de pacientes. Eso produce molestias a los enfermos y nuevos gastos porque algún administrativo tiene que asumir el trabajo de anular las citas previas y dar citas nuevas.
¿Existe alguna manera de arreglar esto? Claro, además de la racionalización de las guardias que hemos propuesto mas arriba, otros países han resuelto de maneras aceptables. En muchos hospitales las guardias médicas se dividen en turnos de menos horas que permiten el descanso sin necesidad de libranzas posteriores ni los gastos y desórdenes que estos traen. Por ejemplo, después de la jornada de trabajo habitual, de 8 a 15 horas, un profesional puede continuar de guardia desde las 3 de la tarde hasta las 10 de la noche. A esa hora puede irse a casa, descansar, y estar listo para una nueva jornada de actividad normal al día siguiente. Otro compañero tomará la responsabilidad de la guardia a las 10 de la noche, después de haber tenido la oportunidad de dormir una estupenda siesta. Trabajará durante la noche, de 22 horas a 8 horas, de guardia y continuará su actividad normal de 8 a 15 horas, para después volver a casa y poder descansar.
Es posible que algunas de estas propuestas no sean perfectas pero entre esto y cobrar a los pacientes una determinada cantidad por acudir a urgencias no hay color.

El copago y el impago

Esta mañana, en mi consulta, dos de mis quince pacientes previstos me han contado algo extraordinario. Les habíamos atendido previamente y, en su anterior visita, les pedimos que se realizaran algunas pruebas diagnósticas, entre ellas, una resonancia de cráneo. Acudieron al departamento correspondiente para solicitar una cita pero los administrativos que les atendieron les informaron de que no había posibilidades de que se realizaran esas pruebas en el hospital y que serían enviados a un centro privado. En este centro les informaron que las primeras citas para resonancia craneal para pacientes de la seguridad social se estaban dando para el mes de marzo. Solo había una posibilidad de que esas pruebas se realizaran con carácter inmediato, que los pacientes las abonaran personalmente, como si fueran pacientes privados. En ese caso se realizarían en menos de una semana.

Este es un ejemplo de por qué no es necesario el copago, tal como lo concebimos. ¿Para qué molestar a los ciudadanos pidiéndoles que paguen unos pocos euros por una visita médica cuando se puede producir una ahorro de recursos mucho mayor utilizando determinadas políticas que, de manera efectiva, consiguen que determinados recursos sanitarios no estén disponibles para la mayoría de la población o solo lo estén si afrontan el pago de esos servicios como si fueran privados?

Mi amigo Juan Fernández Urdanibia, jefe del servicio de Radiología del Hospital Ramón y Cajal hasta hace pocos meses, me decía hace un par de años que nuestro hospital enviaba a clínicas privadas unas 6000 resonancias al año. Eso supone una enorme cantidad de dinero, probablemente en el entorno de 1,5 millones de €. Y hemos estado así durante muchos años. Lo podríamos haber evitado hace mucho tiempo. Si hubiéramos comprado hace 10 años un equipo nuevo y hubieramos contratado dos radiólogos y dos técnicos, la suma de los sueldos mas los gastos de amortización del equipo, probablemente nos hubieran costado alrededor de una décima parte del dinero que transferíamos a los centros privados. Y hubiéramos tenido un aparato más y un mayor capital humano. Finalmente lo hemos hecho recientemente. Tenemos un aparato mas pero seguimos mandando pacientes a centros privados. Nosotros nos quedamos con los procesos médicos mas costosos y transferimos al sector privado los mas rentables. Así nos va.

Lamarck y las bellas abuelitas

Hasta hace pocos años todos pensábamos que la herencia estaba determinada a partes iguales por los genes que las nuevas generaciones heredan de sus dos progenitores. Cada uno de nosotros tiene 46 cromosomas, 22 pares de cromosomas no sexuales más un cromosoma X, heredado de la madre y otro cromosoma Y, heredado del padre, en el caso de los niños varones, y dos cromosomas X, heredados uno del padre y otro de la madre, en el caso de las niñas. Según este patrón, la contribución genética de ambos progenitores al carácter de los descendientes era similar y si alguna diferencia había en la influencia de uno de ellos debía atribuirse más bien al diferente peso de los dos progenitores en relación con el proceso educativo de la descendencia.

La especie humana ha evolucionado en los aproximadamente 200.000 años que han transcurrido desde que una abuela nuestra bajó de un árbol en algún lugar cercano a donde los niños de Somalia se mueren ahora de hambre, y se puso a caminar sobre solo las dos piernas, dejando las manos libres para realizar tareas manipulativas. Y no parece arriesgado imaginar que ahora, cuando las máquinas nos liberan de tantas penosas tareas y obligaciones, los humanos podamos seguir evolucionando y desarrollando partes del cerebro que hasta ahora hemos tenido funcionando al ralentí.

La explicación tradicional del resultado neto de la evolución de las especies se basaba has fechas recientes en la aplicación de las leyes de Mendel y de Darwin. Las mutaciones se producen al azar y las consecuencias dependen de muchos factores, entre otros del medio ambiente. Si una mutación en los genes que controlan la pigmentación de la piel produce albinismo en ratones pardos esto puede tener consecuencias variables sobre la supervivencia de los mutantes. Si el terreno donde viven esos animales es pardo los ratones pardos se mimetizaran bien y pasarán desapercibidos para los predadores mientras que el búho se dará un festín de ratones albinos. A largo plazo eso conduce a la extinción de los albinos. Pero si baja la temperatura de la tierra y en ese terreno empieza a nevar mucho y el suelo permanece blanco durante la mayor parte del año los que sobrevivirán serán los albinos mientras los pardos serán aniquilados. De igual manera puede explicarse el color de las razas humanas. La gente que vive en zonas de gran exposición al sol sobrevive mejor si tiene la piel oscura, que permite una mejor defensa contra los rayos solares; pero entre los pobladores de la tierra que habitan las regiones alejadas del ecuador, donde la exposición al sol es escasa, sobrevivirán mejor los que tienen la piel clara porque aprovechan mejor el sol para producir vitamina D.
Todas las civilizaciones, aun sin conocer estas leyes genéticas, han impuesto normas, a veces brutales, en otros casos más sutiles, con el propósito de mejorar la especie. Los espartanos eliminaban a los recién nacidos deformes despeñándolos por el monte Liketos, los nazis esterilizaban o asesinaban a los enfermos mentales. Entre las prácticas de intervención genética más sutiles hay que incluir las relacionadas con la selección de los cónyuges. El judaísmo – y el cristianismo, que hereda su tradición- rechazaba el matrimonio con hermanos. Pero el matrimonio entre hermanos era obligado entre los hijos del faraón. Aún hoy en algunas cultura se fomenta el matrimonio entre familiares, en algunos países como la India o los países musulmanes. Decía el profesor Andrés Sánchez Cascos, el fundador de la genética clínica en España, que el matrimonio entre familiares refuerza los caracteres, los positivos y los negativos; mientras que el matrimonio entre personas no relacionada los diluye. De modo que si yo me caso con una prima mía el riesgo de que nuestros hijos desarrollen algunas enfermedades, para las que pueda existir una predisposición genética en la familia, aumenta. Pero si en nuestra familia hubiera una cierta predisposición para el arte, la música o las matemáticas, la probabilidad de que uno de nuestros hijos esté especialmente dotado para esa disciplina aumenta. En el contexto de las relaciones entre egipcios y judíos en la antigüedad tiene interés que el desarrollo normativo de los pueblos se realiza con carácter empírico, sin conocer las leyes genéticas, pero con el interés de defender los intereses de cada pueblo. Los egipcios, que son un pueblo mayoritario, no temen que la endogamia pueda eliminar a algunos candidatos al trono. Lo que les interesa es que el faraón sea un individuo con especiales aptitudes. Mientras que los hebreos, que son un pueblo minoritario, anatematizan el incesto porque lo que quieren es evitar la aparición de enfermedades que puedan disminuir aún más el tamaño de su población.
La genética clásica no explica por qué las madres tienen mayor influencia que los padres en el desarrollo de los hijos, incluso aunque ambos progenitores participen de forma igualitaria en su cuidado y educación. Pero en los últimos años se han descubierto varios mecanismos que podrían explicar esa mayor importancia de las madres. Estos son el imprinting, la herencia mitocondrial y la epigenética.
El imprinting es el fenómeno por el cual la prole adopta como “madre” al primer ser con el que se encuentra tras el nacimiento. Su importancia fue puesta de manifiesto por Lorenz en las aves, un género en el que los pollitos pueden encontraser de igual manera con el padre o con la madre en el momento de la eclosión del huevo. Como por razones biológicas en los mamíferos esta alternancia de los géneros no se da, el imprintint suele favorecer la influencia de las madres.

Las mitocondrias son los corpúsculos celulares en los que se produce la energía. En los mamíferos la mitad del ADN de los embriones procede del padre y la otra mitad de la madre, excepto en el caso de las mitocondrias, que se heredan solo de la madre. Durante el proceso de fecundación centenares de miles de espermatozoides –al menos eso ocurría hasta hace unos años, antes de que empezaran a darnos para comer todo tipo de porquerías, entre ellas carnes de animales engordados con hormonas, que están convirtiendo a nuestros hijos en azospérmicos- compiten un una loca carrera por ser el primero en alcanzar al óvulo y fecundarlo. El segundo que llegue será el primero que pierda. Los espermatozoides, en el último esfuerzo, para ser más rápidos se desprenden de las mitocondrias. De modo que el embrión solo cuenta con las mitocondrias de la madre y, podría decirse, la capacidad de producir energía en las células depende sobre todo de la de la madre.

La epigenética es el conjunto de cambios moleculares que afectan al ADN después de que las células del embrión se hayan formado. En las células en división el ADN se encuentra desplegado de tal manera que con facilidad se pueda realizar su división entre las células hijas y su duplicación subsiguiente. En las células que no se dividen el ADN se encuentra empaquetado en pequeños depósitos que están protegidos por unas proteínas que se llaman histonas. La unión entre ADN e histonas es variable en función de una serie de procesos de metilación y acetilación que pueden cambiar el grado de transcripción de las proteínas codificadas por los genes. El grado de metilación o acetilación puede cambiar la transcripción y los niveles celulares de una determinada proteína. Imaginemos que se trata de una proteína implicada en un proceso que se llama la potenciación a largo plazo, que juega un papel en la memoria; o de otra que funciona como un receptor de un neurotransmisor clave para la percepción de sonidos musicales. El grado de metilación o de acetilación podría cambiar los niveles de las proteínas mencionadas y, eventualmente, el grado de memoria o la capacidad de reconocimiento de notas musicales, lo que vulgarmente llamamos un buen oído.

Los cambios epigenéticos –metilación o acetilación- se pueden producir como consecuencia de múltiples productos químicos, alimentos e incluso como consecuencia de la conducta humana. Hace poco se ha visto que se puede desarrollar en determinadas ratitas jóvenes determinados aspectos de la memoria y que esas adquisiciones pueden transmitirse a la siguiente generación. Esta transmisión solo tiene lugar a través de las madres, no a través de los padres. Esto es revolucionario, hasta ahora no sabíamos que una cualidad adquirida por el entrenamiento pudiera transmitirse de forma hereditaria. Los principios teóricos sobre los que se basa la biología evolutiva son darwinianos. Las mutaciones se producen al azar y se transmiten a las generaciones siguientes con impacto imprevisible según el medio en que ocurran y las cualidades adquiridas durante la vida no son heredables. La epigenética ha reivindicado al denostado lamarkismo.

Jean Baptiste Lamarck fue un biólogo francés de finales del siglo XVIII y principios del XIX, quien postuló que las cualidades adquiridas podían transmitirse a la prole. Sus teorías fueron rechazadas en favor de las ya mencionadas de Charles Darwin en todo el mundo…en todo el mundo, salvo en la extinta Unión Soviética. Lamarck reinó en Rusia durante la segunda mitad del siglo XX bajo la protección de un científico muy influyente, y apoyado por el régimen, Lisenko, presidente de la Academia de Ciencias de la URSS y auténtico inquisidor general del régimen. Al régimen soviético, como a todos los mesianismos, le parecía muy deseable que la especie humana pudiera evolucionar en una dirección determinada como resultado de la voluntad y no como mero fruto del azar y en ese sentido las hipótesis científicas que apoyaban ese tipo de posturas lamarkistas fueron favorecidas en prejuicio de aquellas otras puramente darwinianas.

Ustedes me preguntarán cómo es posible que la ciencia no se atenga a datos objetivos en lugar de guiarse por prejuicios ideológicos. La verdad es que no sabemos por qué la ciencia es infiel a sus principios de objetividad pero es un hecho que en muchas ocasiones antepone ideología a la realidad. Y castiga a los discrepantes. A veces, simplemente, apartándoles del centro de la escena; en otros casos, como fue en el caso de los científicos discrepantes de la Unión Soviética, enviándoles a los campos de trabajo de Siberia. Es verdad que la enemistad con Lisenko no tenía las mismas repercusiones que el “odio teológico”, el que se tenían los rivales doctrinales de la iglesia católica, expresión insuperada e insuperable de la inquina humana, que por una menudencia doctrinal discrepante torturaban hasta la muerte y quemaban al rival intelectual, o le desenterraban para quemar sus restos, si no había habido la oportunidad de hacerlo en vida. Pero podía suponer el final de una carrera y una larga temporada de “descanso” en el bosque siberiano. Y, he aquí, que la epigenética viene a dar un punto de apoyo intelectual a Lisenko. De modo que hemos descubierto algunos mecanismos moleculares por los que podemos explicar por qué las mujeres pueden tener un papel más importante que los varones en la transmisión de caracteres a los hijos y algunos elementos que sugieren que caracteres adquiridos puedan ser heredados.

Es evidente que en esa transmisión matrilineal las madres deberían ser el elemento fundamental pero nuestra sociedad no está organizada de manera que las madres dispongan de muchas oportunidades para educar a sus hijos. No es poco que les críen y que se ocupen de todos elementos necesarios para su desarrollo. Muchas mujeres en edad de ser madres tienen que ocuparse de los hijos, de la casa, de la familia, de su relación de pareja, de su carrera profesional. No tienen tiempo de preocuparse de mejorar la especie, es bastante con lograr que sobreviva. Pero las abuelas si pueden hacerlo. Ya han perdido el acné juvenil y los ciclos menstruales y sus correspondientes alteraciones cíclicas del carácter; han redondeado su senos, vientres y caderas (fat is beatiful, when in proper places) pero están estupendas, tienen el humor y la ilusión necesarias y todo el tiempo del mundo.

Son esas bellas abuelitas, esas babushkas occidentales, las que van a conseguir que nuestros nietos sean más creativos y divertidos, más valientes y generosos; son las que van a enseñarles que el hombre puede ser el peor animal de rapiña, cuando tiene miedo, pero también el más heroico y altruista. Son las que pueden hacer que las generaciones futuras acaben con anticuallas asesinas tales como raza, religión o nacionalidad; las que pueden introducirles por los caminos de la hermandad universal, del arte y de la ciencia. Y así, poco a poco, generación a generación, conseguir una especie mejor. Gracias a las bellas abuelitas nuestros nietos volverán a subir al árbol…para coger la luna. ¡Vivan Lamarck y las bellas abuelitas!

Prolongar la juventud

He estado hace unos días en El Escorial participando en uno de los cursos de verano de la Universidad Complutense de Madrid, en concreto, de un curso organizado por el Prof. Grisolía, titulado “Prolongar la juventud”, curso en el que la parte práctica podría haber consistido en la convivencia con el propio director del curso que se encuentra en un estado físico y mental envidiable. En el curso han impartido conferencias algunas de las mas brillantes personalidades de la medicina y de la ciencia de nuestro país, que han hablado del enfermar del corazón, de la formación de nuevas células en el cerebro de los adultos, del acortamiento de los telómeros y otros temas de gran interés. Han participado 25 alumnos, el máximo de lo posible, con gran diversidad de formación y de muy diferentes edades y actividades. Y el curso ha tenido lugar en el acostumbrado y feliz contexto de conciertos, representaciones teatrales y otros actos culturales que convierten la estancia veraniega en el Escorial en una actividad deliciosa. Escuchar, por ejemplo, un cuarteto de cuerda de Haydn en el hotel Felipe II, una de las sedes de los cursos, es como asistir a un sarao de música galante en un viejo sanatorio antituberculoso de la “Montaña Mágica”. Retrocede uno en el tiempo un siglo.

Mi conferencia estaba centrada en el envejecimiento del sistema nervioso y como diferenciarlo de la enfermedad. De entrada les dije a los alumnos que nada mas lejos de mi propósito que contribuir a que el lema del curso se consiga. “Prolongar la juventud” me parece una aberración. El cerebro del joven esta lleno de hormonas, de pasiones, de dudas e incertidumbres y el ser humano solo alcanza su plenitud cuando madura, solo alcanza la verdad cuando le faltan las fuerzas. Hegel dijo que “el búho de Minerva –los mediterráneos siempre hemos dicho que el ave de Minerva es la lechuza pero los alemanotes gustan de atribuir a la diosa pájaros mas aparentes- solo vuela al atardecer”, sugiriendo que la sabiduría solo se alcanza en la última parte de la vida. Dante escribió la Divina Comedia “nell mezzo de la vita”, pero la segunda parte del Quijote, la mejor, fue una obra póstuma, escrita por un hombre de 70 años durante el siglo XVII. Milton publicó “El paraíso perdido” con 62 años, una edad avanzada para un hombre de su tiempo. Kant escribió la “Critica de la razón pura” a los 57 años, Goethe publicó el “Fausto” a los 59, edades que para una persona del siglo XVIII no eran para andar con acné juvenil.

Pero sí es verdad que algunas actividades, entre otras el descubrimiento científico, son propias de la juventud. Einstein publicó la teoría de la relatividad con 26 años, Cajal hizo sus primeros descubrimientos importantes con menos de cuarenta años, y mi maestro, Arvid Carlsson, premio Nobel de Medicina del año 2000, que nació en el año 1923 hizo sus contribuciones mas fundamentales entre 1957 y 1959, es decir entre los 34 y los 36 años. Con su magnífica ironía sueca Arvid bromeaba: “La Academia sueca tardo 20 años en reconocer los méritos de Einstein y 40 en reconocer los míos. Eso quiere decir que mi contribución es dos veces mas difícil de entender que la de Einstein”.

De modo que el cerebro humano parece tener unas cualidades ideales para cierto tipo de actividades en una época de la vida y otras en otros momentos. La ciencia, que en buena medida es iconoclasta, es un tema adecuado para la dedicación de personas impetuosas, irreverentes, innovadoras, poco creyentes en los dogmas, y la cultura requiere el poso de la vida y el paso del tiempo. Y, la creación literaria, probablemente, el paso por el dolor.

Uno de mis objetivos era mostrar a los estudiantes las diferencias que hay entre los cambios que se producen en el envejecimiento normal –pérdida de memoria, un mejor control sobre las pasiones, mejor capacidad estratégica- de las que ocurren en las demencias –deterioro de todo tipo de funciones cognitivas –lenguaje, praxias, orientación, reconocimiento, ideación, control emocional, etc., además de la memoria.

Después pasamos a analizar las características clínicas de la enfermedad de Alzheimer, su enorme importancia social y económica, el tipo de lesiones cerebrales que produce, las proteínas que constituyen el núcleo fundamental de las lesiones patológicas y los mecanismos de producción de la enfermedad. Hablamos de que un pequeños porcentaje de pacientes, sobre todo aquellos en los que la enfermedad empieza pronto, antes de los 65 años, tienen formas familiares de la enfermedad, que se heredan de padres a hijos. Y que en la mayoría de los pacientes suele haber elementos de predisposición genética asociados a otros factores externos que modifican el riesgo de la enfermedad. Entre estos factores externos parece que disminuye el riesgo de padecer la enfermedad de Alzheimer haber realizado estudios superiores, tener muchas relaciones sociales, mantenerse activo desde el punto de vista intelectual, hacer ejercicio físico, tomar una dieta mediterránea y mantener una vida familiar. De modo que tienen menos riesgo de enfermedad los que han hecho una carrera universitaria, los casados, los que toman una serie de medidas generales de protección como una dieta rica en verduras, legumbres y frutas. Por el contrario, aumenta el riesgo de enfermedad el asilamiento social, vivir solo, tener factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, aumento de los niveles de colesterol, la obesidad, etc.,). Un estudio reciente realizado en los Estados Unidos ha sugerido que ver la televisión aumenta el riesgo de Alzheimer en una proporción que depende del número de horas que uno pasa en frente de la caja tonta. Cada hora diaria de televisión aumenta el riesgo 1,3 veces, es decir, según esos datos 3 horas de televisión doblan el riesgo de Alzheimer.

Un estudio determinante sobre el impacto de la educación sobre el riesgo de Alzheimer es el que se hizo en una serie de conventos de monjas carmelitas en Canadá. Estas monjas son ideales para estos estudios porque todas ellas se pasan la vida, desde que profesan, a los 18 años, en iguales condiciones de vida, con la misma alimentación, etc. En el momento de profesar a todas se les pide que escriban un breve texto, en dos frases, una explicando quienes son, de donde vienen y a que se dedican sus familiares, y la otra, relatando por qué se hacen monjas. Un grupo de estas monjas donó el cerebro para estudios histológicos. Pues resultó que el análisis de los textos escritos a los 18 años (la corrección ortográfica y sintáctica, la riqueza semántica, etc.,) se correlacionaba con la densidad de las lesiones tipo Alzheimer encontradas en el cerebro de mujeres que fallecían después de los 90 años. De modo que el dominio del lenguaje en la juventud (y probablemente otros elementos indicativos de cultura) tiene un efecto protector de las lesiones cerebrales tres cuartos de siglo mas tarde. Y existen algunos mecanismos que pueden explicar este sorprendente fenómeno.

Un tema de interés es si las operaciones quirúrgicas aumentan el riesgo de demencia y, en caso afirmativo, si ese problema se debe a complicaciones de la cirugía (pérdida de sangre, bajada de la tensión, posible hipoxia cerebral, etc.,) o a un efecto directo de los anestésicos, medicamentos muy potentes que actúan sobre el sistema nervioso central. Hace unos años Miguel Delibes escribió lo siguiente:

”El escritor Miguel Delibes murió el 21 de mayo de 1998 en una mesa de operaciones de la clínica de la Luz. Esto es, los últimos años no le han servido de nada. El balance de la intervención quirúrgica fue desfavorable. Perdí de todo: perdí hematíes, perdí memoria, perdí concentración…En el quirófano entró un hombre inteligente y salió un lerdo. Imposible volver a escribir. Lo noté enseguida. No era capaz de ordenar mi cerebro. La memoria me fallaba y me faltaba capacidad para concentrarme. ¿Cómo abordar una novela y mantener vivos en mi imaginación, durante dos o tres años, personajes con su vida propia y sus propias características?¿Cómo profundizar en las ideas exigidas por un encargo de mediana entidad? Estaba acabado”.

La descripción es maravillosa, mucho mejor de lo que podría hacerlo un médico. Pero ¿cómo saber si hubo una complicación quirúrgica o si la anestesia, al actuar sobre el sistema nervioso, puso en marcha un proceso de carácter irreversible y progresivo? Les expliqué a los alumnos que nosotros habíamos probado el efecto de los anestésicos gaseosos, los preferidos por los anestesistas porque pueden controlar muy bien sus efectos y porque se eliminan muy rapidamente, y habíamos visto que en ratones modificados genéticamente a los que se les ha insertado uno de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer la anestesia produce trastornos de memoria, alteraciones cerebrales y muerte. Y que esos cambios pueden prevenirse con algunas sustancias químicas que están presentes en multitud de alimentos.

Al final los alumnos me preguntaron qué había que hacer para disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, una de las enfermedades mas temidas por los humanos. Y les dije que era muy fácil. Lo resumo a continuación:

Escoger unos buenos padres, sobre todo la madre.
Desarrollar la mente sobre todo en los primeros años de vida. Si se puede completar una educación universitaria.
Vida social rica, incluyendo relación amorosa, actividades estimulantes.
Dieta mediterránea, ejercicio físico moderado.
Evitar hipertensión, diabetes, colesterol alto, obesidad, sedentarismo y televisión.

En definitiva, una buena vida.